案 例
患者转运过程中的坠落伤，也不容忽视。
某医院急诊科，19:31，救护车从呼救现场接回一个车祸伤患者。
在急诊大厅门口，急救队员把伤者从救护车上用车载担架拉下来，拟转运到科室。
在医护人员把伤者从救护车上往下转运的时候，由于患者超重，体重约200斤以上，无家属协助。护士在救护车上协助，医生在下面拉担架车，担架车下滑的时候，折叠担架车的前轮没有及时弹开，上面的人没拉住，下面的人没挡住，担架车落地，碰到患者头部！
所幸的是，患者只是轻微伤，未造成不良后果，没有酿成医患纠纷，后患者被转运到外科病区继续治疗。
护士长上报了护理不良事件。
点评
这起患者跌倒/坠床不良事件，发现在担架车上。
种种原因，造成患者从担架车上跌落，幸亏只是患者轻微受伤，未造成进一步伤害，否则，一场医患纠纷，在所难免。
护理不良事件，并不一定都发生在病房里，在院内环境的各个环节，都有可能发生。只要患者进了医院，上了你的救护车，患者安全，就责任在肩。
不要忽略了担架车应用的安全问题！行走的担架车，一路都存在着风险，比之病房里的病床，患者发生坠落事件的几率，甚至更高。
图文无关
原因分析
三方面的因素：患者因素、担架车因素、医护人员因素
患者因素
患者肥胖、超重，担架车超载，是发生担架车事件的重要因素。在呼救现场和救护车上，患者身旁还无家属或陪护，少了一道安全保障。
担架车因素
担架车老化、缺乏保养，折叠担架车该弹出来的时候，弹不出来，关键时刻掉链子。
医护人员因素
医护人员思想上重视不够，操作不熟练，担架车使用缺乏经验和技巧。
整改措施
1、 接诊超重患者，医护人员要高度重视，加强安全防范。
2、 担架车定期养护、保养。案例中，担架车随机进行保养，滴润滑油，更换两根轴承。
3、 科室递交申购新担架车的计划。
4、 在开始晨会上通报、反馈、讨论，教导医护人员全员引起重视，杜绝再犯。
5、 护理不良事件报告，填表。
经验总结
处理应对护理不良事件的终极目标，主要看以下四点：
1、尽力减轻/消减对患者的伤害
立即按照《护理不良事件报告制度》，对患者检伤，必要时，完善辅助检查、治疗，对患者及家属进行心理安抚，消除患者对医护工作的意见和不满。
2、消除安全隐患
查缺补漏，查找相关安全隐患，对事发的担架车进行检修、检查和保养，必要时，更换新担架车。
3、改进工作
做到对护理质量的持续性改进。案例中，对担架车进行检修、保养，消除安全隐患，对其他医护人员也是一个安全警示。
4、警钟长鸣
科室上报后，护理部可组织医护人员召开护理安全事件分享报告会，分析原因，制定整改政策，做到护理质量的持续性改进。
综上，每一例护理不良事件的发生，都有其原因和安全隐患，对了对当事的患者及时进行救治和安抚外，排查安全隐患，对事件进行处理，对其他医护人员敲响警钟，以做到护理质量的持续性改进，才是护理不良事件管理的终极目标。
来源：中卫护研院
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