随着冠心病、房颤、脑卒中、肺栓塞等动脉粥样硬化及血栓相关性疾病发病率的增高，抗栓治疗（包括抗凝和抗血小板）的人群不断扩大。在临床工作中，抗栓与出血常常是一个难以平衡的杠杆。
然而，不同部位的出血往往也提示患者可能存在潜在病因，抗栓治疗后出血恰使隐藏的疾病“水落石出”。抗栓治疗后出血，幸否？不幸否？
作者：林高峰
单位：北京医院心血管内科
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抗凝后出血——冰山显露
这是笔者临床上亲身经历的一个病例。患者为73岁女性，长程持续性房颤病史4年，频繁出现快心室率，心率增快时伴胸闷、气短等心功能不全表现，应用胺碘酮、倍他乐克等药物治疗效果不佳。入院2年前曾行房颤射频消融术，术后房颤复发。为预防房颤血栓形成，患者先后口服华法林及利伐沙班抗凝治疗。
入院后患者多次检查大便潜血（Occult blood,OB）结果均为阳性，请普通外科会诊除外痔疮出血，停用利伐沙班抗凝治疗后多次复查大便潜血结果仍为阳性。遂申请结肠镜检查，结果显示，距肛缘80 cm可见一肿物，累及1/2肠腔，进镜困难。活检病理结果回报：结肠腺癌。
进一步完善胸腹盆CT等检查后提示肿瘤无远处转移，与患者及家属沟通后取消了房颤射频消融术，患者就诊普通外科行左半结肠切除术。术后病情平稳。
图1 结肠镜检查可见肠腔内巨大肿物
临床研究揭示的真相
上述案例不仅仅是可以忽略的个案，让我们来看看临床研究揭示的真相。
研究数据来自COMPASS（the Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies）研究，共纳入27395名受试者，其中女性占21%，平均年龄68岁，受试者均为冠心病或外周动脉疾病患者，需要进行抗栓治疗。
在COMPASS研究中，主要的抗栓方案包括：利伐沙班联合阿司匹林（利伐沙班2.5 mg，每日2次+阿司匹林100 mg，每日1次）；阿司匹林单药治疗（阿司匹林100 mg，每日1次）；利伐沙班单药治疗（利伐沙班5 mg，每日2次）。
平均随访23个月后结果显示，共2678名（占9.8%）受试者发生了不同程度的出血事件，包括消化道出血和泌尿生殖系统出血等。其中，大出血事件共713例（占2.6%）。在27395名受试者中，共1084名（占4.0%）受试者被诊断为癌症；而在发生出血事件的2678名受试者中，癌症诊断的比例高达9.9%。统计分析发现，接受抗栓治疗时发生消化道出血的受试者，新诊断消化道癌症风险比未出血患者高20倍；新诊断非消化道癌症的风险比未出血患者高1.7倍。
图2 发生消化道出血受试者新诊断消化道癌症的风险
在临床实践中，除消化系统外，泌尿生殖系统也是抗栓治疗患者常见的出血部位。统计结果显示，发生泌尿生殖系统出血的受试者，新诊断泌尿生殖系统癌症的风险比未出血者高32倍，而发生尿路出血的受试者，新诊断泌尿系统癌症的风险甚至可高出98倍。可见，除消化道出血外，血尿也是临床医生和患者不容忽视的重要临床表现。
图3 发生泌尿系统出血受试者新诊断泌尿系肿瘤的风险
随着医学科技的发展，恶性肿瘤的检出率不断提高，人们似乎也不再“谈癌色变”，不再认为肿瘤是一件遥远的事情。癌症的早期诊断、早期治疗依然是提高患者生存率的最有效措施。然而，许多肿瘤起病隐匿，出现明显的临床症状时常常已发展至晚期。出血是肿瘤最常见的表现之一，在接受抗栓治疗的患者中，这一表现可呈现“放大效应”，使隐藏在海平面下的冰山得以显露。
参考文献：
1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J,et al. Bleeding and New Cancer Diagnosis in Patients with Atherosclerosis. Circulation. 2019 Sep 12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041949.