体检是一把双刃剑,经常有读者或者网友问我:我X年前体检有XX毛病,最近体检这个毛病又没有了,买保险会不会有问题?
事实上,保险公司在投保健康询问中,一般来说体检是有时间限制的,例如最近1年、最近2年体检异常。当然需要注意的是,对于某些身体部位的异常,保险公司的询问告知是没有时间限制的。所以,我们的体检异常记录在投保时候还是要针对性的处理,而不是一招破万敌。
对于保险公司来说,体检异常就是定时炸弹。所以,现在很多理赔就是因为投保时没有告知既往的体检异常。
2017年8月4日,赵某在某保险公司为自己投保了一份重大疾病以及医疗险。
2017年12月中旬,赵某因直肠癌入院,入院记录记载:“否认高血压、冠心病、糖尿病病史,藿香正气水过敏”,体格检查中记载:“甲状腺无肿大,心前区无隆起及异常搏动,心尖搏动正常,心率72此/份,律齐,无杂音;病理示:腺癌浸润。”
赵某共住院15天,后分别于2018年2月13日、3月8日在肿瘤医院住院复查,赵某共花去医疗费43890元。
2018年2月12日,保险公司向赵某下达理赔决定通知书,告知解除合同不退费,依据为赵某故意不如实告知。保险公司确认在赵某投保时,未要求其提供相应体检报告材料,亦未要求其进行相应体检。赵某一纸诉状,将保险公司告到了法院,索赔各项保险金合计合计193890元。
经过双方质证后,一审法院审理认为:
1、保险公司举证赵某2015年8月12日的医院门诊病历显示“药物过敏?感冒冠心病心肌缺血”,因此认定赵某有冠心病。赵某认为,该病例系其藿香正气过敏导致就医,医生记载的系疑似症状,且当时开的药物“地塞米松”为激素类治疗过敏的药物,患有心脏疾病的患者服用会有生命危险。且赵某在投保前的2017年5月10日的心脏彩超检查报告显示赵某心脏和正常人无疑,没有任何异常。
2、保险公司举证2014年赵某在医院的彩超诊疗报告单,该报告单超声提示甲状腺结节,建议随诊。对此,赵某认为普通体检中查出类似甲状腺结节,并不是确诊证明,甲状腺结节比较普遍,良性结节不需要服药和治疗,且其在投保前的2017年4月19日在医院血检显示:甲状腺功能、血常规及生化检查结果均正常。而直肠癌住院前2017年12月6日做的PET-CT检查也显示甲状腺的放射性摄取未见明显异常。
3、保险公司主张赵某在2015年8月12日门诊检查的血检异常,不符合投保时“关于过去两年内是否接受过X光、超声、CT、核磁、心电图、内窥镜、病历检查、血液、尿液检查及其他特殊检查且检查结果异常”的问题,属于未如实告知。赵某认为,自然人健康状况并非一成不变,且投保前的检查属于正常,符合一般人公众对于自身健康状况的认知。
综上,法院认定赵某在投保时的健康告知和其自身健康状况相符,保险公司无法举证赵某曾患有甲状腺结节、2年内血检结果异常等注意影响保险公司核保的因素,故保险公司在涉案保险合同中不享有“解除权”。
一审法院判决,保险公司赔付重疾保险金10万,合同约定关爱保险金5万,医疗保险金43890元,合计193890元;同时依据合同约定恢复赵某保险合同效力,豁免后续未缴纳保费,保险合同继续有效。
而在2019年6月26日,北京一中院的二审判决中,保险公司再度败诉。
2019年9月29日,北京高院复查了本案,对于保险公司认为“医疗费用”计算有误问题,高院表示:保险公司作为二审上诉人,并没有提出相关的计算有误问题,则二审法院依据保险公司上诉内容判决没有错误。因此驳回保险公司再审申请!
1、本案例中,赵某在投保前的体检非常的重要。而保险公司无视投保前的体检,而抓着3年前、2年前的小毛病做文章,有点儿不地道。
2、回过头来,我们也可以看到保险公司对于体检的重视性。很多朋友投保时候,自认为一些不重要的问题,在保险公司都是麻烦的问题,很容易导致理赔纠纷事故。
体检虽然是当时的身体指标,不代表过往和以后的身体指标,但是我们需要注意的是,体检能有效的让我们知道身体的健康情况,这和买保险没有关系,毕竟身体是我们自己的,而不是保险公司的。
同时我们也要看到保险公司在对体检异常的态度过于死板化,在喝了“藿香正气液”都能“酒驾指数爆表”的情况下,对于我们门诊、体检偶然性的指数异常,保险公司缺乏和其它数据对于的态度。本案例中,被保人投保人的多次检查以及住院时的检查保险公司视为无物。这是就一种保险公司为了拒赔而拒赔的行为。
本案例来自裁判文书网
文/海哥说险
关注我们吧