患者女，81岁，左肩胛骨区域紫罗兰色皮肤病变，直径为30cm，易出血，病灶中心坏死,周围有放射状排列的毛细血管扩张性丘疹（图A）。患者5个月前发现一个直径为3cm的结节，结节生长迅速，发痒，疼痛（图 B）。
该患者食欲下降，5个月内体重减轻7公斤，除病变发痒，呕吐和肠道症状外无发烧。患者服用阿片类药物止痛。腹部超声检查显示仅有左肾上腺肿块，与腺瘤一致。体格检查没有发现其他皮肤病变，同侧腋窝淋巴结、锁骨上和颈部淋巴结肿大。所有其他物理和实验室检查结果均无异常。皮肤病变活检结果如下图（图C）。
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你的诊断是什么？
A.小细胞肺癌皮肤转移
C. Merkel细胞癌
B. 棕斜蛛咬中毒
D.原发性皮肤淋巴瘤
答案
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C
答案解析
Merkel细胞癌（MCC）是一种罕见的皮肤神经内分泌肿瘤，有较高的复发率和转移率。好发于65岁以上白人患者的日光暴露部位。北半球地区近80%病例是由Merkel细胞多瘤病毒（MCV）引起的，而紫外线辐射引起DNA损伤则与MCV阴性的肿瘤相关。MCC发病率较低，在美国每年约诊断近1600例。该病的发病率在患有恶性淋巴增生性疾病、实体器官移植和HIV感染的人群中明显增高。该病发病率低，难以进行前瞻性临床试验。因此，大多数治疗方案都基于病例报道，回顾性研究和专家意见。
手术扩大范围切除病灶是目前主要治疗方法，所有患者均应进行前哨淋巴结活检。局部放疗是针对原发病灶的一种非手术替代疗法，辅助放疗可能提升病灶局限的患者的总存活率，短程放疗可能对处于肿瘤寡转移期的患者有效。辅助化疗对MCC存活率并无改善，化疗对转移性病灶的效果并不持久且副作用多。
免疫疗法对MCC具有特殊意义，近50%MCC细胞表达PD-L1，肿瘤浸润淋巴细胞和循环MCV特异性T细胞表达PD-1。并且，PD-1在持续性病毒感染中表达上调。这些资料都为研究PD-1/PD-L1抑制剂在MCC的应用提供依据。
KEYNOTE-017研究纳入了26名患转移性MCC或复发性局限性MCC的免疫正常患者。56%的患者使用帕博利珠单抗后出现部分或完全缓解（95% CI 35-67%）,67%的患者无进展生存期在6个月（95% CI 49-86%）。基于该研究，帕博利珠单抗被NCCN指南推荐用于治疗转移性或复发MCC（II级推荐）。
CheckMate-358是一项 I/II研究，旨在探寻纳武利尤单抗对默克尔细胞癌患者的有效性和安全性。初步结果提示在22例可评估患者中，ORR为68%（中位随访时间26周，范围5-35周）。基于该研究，纳武利尤单抗被NCCN指南推荐用于治疗转移性或复发MCC（II级推荐）。
JAVELINMerkel 200 研究旨在探索avelumab在组织病理学确诊的可测量IV期转移性默克尔细胞癌中的疗效。研究纳入了88名且化疗无效的转移性MCC，avelumab的ORR为31.8%，其中完全缓解率为9.1%。中位随访10.4个月后，82%的患者继续对治疗作出反应。基于该研究，NCCN指南推荐avelumab用于治疗转移性或复发MCC（ I级推荐）2017年3月，美国食品与药物监督局（FDA）批准该药物可用于12岁以上的转移性MCC患者。
参考文献：
1.Brighi, N., Lamberti, G., & Campana, D. (2019). Cutaneous Scapular Lesion in an Elderly Woman. JAMA Oncology. doi:10.1001/jamaoncol.2019.1754
2.徐小茜等.Merkel 细胞癌：既往回顾与最新研究进展—目前及未来的治疗手段.CSDCMA皮科时讯论坛