晚期卵巢癌（AOC）在初始治疗后,约有70%的患者仍面临复发的风险。约有23%的患者在初次化疗结束后6个月内复发（铂难治/铂耐药复发性卵巢癌），而绝大多数患者（60%）在接受铂类治疗6个月后复发（铂类敏感性卵巢癌）。
复发性卵巢癌的治疗主要包括不同化疗药物组合的全身化疗，同时可使用靶向药物。基于大量回顾性、非随机前瞻性研究或Meta分析结果，二次肿瘤细胞减灭术（SCS）完全切净病灶可以显著提高无疾病进展生存(PFS)和总体生存期(0S)。因此NCCN临床指南将手术列入了铂类敏感的肿瘤复发患者的治疗方法。对于无瘤间期大于6个月的复发性卵巢癌患者，提倡进行SCS。但是迄今为止，没有很好的证据证明手术能延长患者的生存期以及哪些复发患者能从手术中获益。近日，新英格兰医学杂志发表了GOG-0213研究结果，为这一问题提供了重要参考。
研究方法
GOG-0213研究是一项国际、多中心、开放标签的随机Ⅲ期研究，旨在探索二次肿瘤细胞减灭术和贝伐珠单抗在铂类敏感性卵巢癌患者中的作用。研究纳入了先前接受过治疗（无铂治疗间隔至少为6个月），且经研究者确定具有可切除病灶（无宏观残留病灶）的复发性卵巢癌患者，随机分配进行二次肿瘤细胞减灭术+铂类化疗或单独接受铂类化疗。辅助化疗方案（紫杉醇－卡铂或吉西他滨－卡铂）以及贝伐单抗的应用由研究者决定，主要终点是OS。
研究结果
共有485例患者接受了随机分组，其中240例在化疗前接受了SCS，而245例仅接受了化疗。中位随访时间为48.1个月。67％接受手术的患者完全切除。84％的患者接受了以贝伐单抗为基础的铂类化疗联合贝伐单抗维持治疗，并且在两组之间平均分配。
与未经手术接受化疗的患者相比，手术后接受化疗的患者的OS明显缩短（50.6 vs 64.7个月)(HR=1.29,95％CI 0.97-1.72; P = 0.08）。调整无铂间隔和化疗选择不会改变结果。手术组3年生存的患者比例为67％（95％CI，60-74），而非手术组为74％（95％CI，68-81）。
图1：OS和PFS
与未经手术接受化疗的患者相比，手术后接受化疗的患者的PFS有所延长（18.9 vs 16.2个月)(HR=0.82,95％CI 0.66-1.01），但差异未达到统计学意义。手术组3年无进展生存的患者比例为29％（95％CI，22-35），非手术组为20％（95％CI，15-26）。
30天时手术并发症的发生率为9％；1例患者（0.4％）死于术后并发症。患者报告的生活质量在手术后明显降低，但两组在恢复后没有显著差异。
图2：生活质量
亚组分析显示，接受手术的患者中，与不完全切除的患者相比，完全切除的患者OS和PFS更长（mOS 56.0 vs. 37.8个月;HR=0.61；95％CI,0.40-0.93；mPFS 22.4 vs. 13.1个月,HR=0.51; 95％CI，0.36-0.71）。但是，将完全切除亚人群与整个非手术组患者进行比较时并未显示总体生存获益。同样，在试验中占比接近一半的韩国患者也并未发现完全切除率对总生存产生有意义的影响。
研究结论
在复发铂类敏感的卵巢癌患者中，与单纯化疗相比，接受二次肿瘤细胞减灭术后再进行化疗并未延长总生存期。尽管手术组中位PFS在数值上要比无手术组更长，但是疾病进展或死亡的危险比并未显示手术加化疗要优于单纯化疗。尽管接受手术的患者似乎可以从完全切除中受益，但我们并未发现手术本身与单纯化疗相比具有总体生存优势。
讨论
近年研究表明，完全的二次肿瘤细胞减灭术可以改善预后，延长患者的生存期。但由于卵巢癌复发时常发生盆、腹腔内的广泛转移，通过手术将癌灶全部清除对手术医生提出了极高的要求，完全的二次手术（R0）很难做到；而未达到完全切除（R1/R2）的手术对卵巢癌的治疗不利，这也是多数复发性卵巢癌患者不能从手术获益的主要原因。因此，需要有效的评分系统筛选适合手术的患者。目前国际上已有的较为系统和成熟的评分系统有2个，其一为德国妇科肿瘤临床研究协作组提出的DESKTOP II研究；其二即为复旦大学附属中山医院臧荣余教授团队提出的复发性卵巢癌iMODEL SCR风险评分系统。
DESKTOP-III试验的设计与GOG-0213试验相似，其主要终点为OS,只是在患者选择标准和辅助治疗方面有所不同。DESKTOP-III研究首要目的是明确对于AGO评分阳性的患者，最大程度的SCS联合铂类为基础的化疗与单纯用铂类为基础的化疗相比较，是否会延长生存期。
SOC-1研究于2011年正式开展（clinical trial网站注册号：NCT01611766），旨在比较铂类药物敏感的复发卵巢癌患者接受SCS后续化疗对照单独化疗的疗效差异。按手术切除率预估模型iMODEL SCR评分≤4.7分的患者中，完全肿瘤切除者占94.3%，在评分>4.7的患者中完全肿瘤切除率仍然有50.0%。所有手术组患者围手术期死亡率为零。从初期结果来看，iMODEL SCR评分在二次肿瘤细胞减灭术病例选择上具有较好的适用性，但仍有待最终结果验证。
另外还有一项由荷兰学者开展的SOCcerR研究，旨在明确SCS联合铂类为基础的化疗是否会增加铂类敏感的卵巢上皮癌，原发性膜膜癌以及输卵管癌复发患者的无进展生存期，我们也期待最终结果出炉。
参考文献：
Secondary Surgical Cytoreduction for Recurrent Ovarian Cancer.N Engl J Med 2019; 381:1929-1939DOI: 10.1056/NEJMoa1902626