平安福这两天又一次因为“拒赔”了上风口浪尖。

很多人都在讨论这个案子，不知道大家看了没。

今天大白结合这个案例给大家理理。

01

出人意料的拒赔

事情是怎么回事呢？

来给大家说说前因后果。

马新燕（化名）在2018年3月底投保了一份15万保额的平安福。

20年缴，保费3645元/年，附加15万保额意外险，2万的意外医疗以及轻症豁免。

2018年8月份，马新燕因为甲状腺疾病入院治疗，之后被确诊为甲状腺乳头状癌。

住院8天花费医疗费用1.87万。

出院后，马新燕向**福提出理赔申请。

但没想到收到了保险公司的拒赔通知书，还被解除了保险合同。保险公司表示只能“通融退还部分保费1089元”

？？？？

3月份投保，8月份出险，平安福的等待期是90天，所以这起理赔是过了等待期的。

确诊的甲状腺癌也属于重大疾病范畴，怎么拒赔了？

保险公司的拒赔原因是什么呢？

被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。

马新燕一怒之下将保险公司告上了法庭。

02

败诉的保险公司

一审法院认为：

马新燕投保前的病史和投保后所患疾病甲状腺癌没有直接关联，不足以影响保险公司决定是否同意承保或提高费率（加费承保），拒赔不符合法律规定。

法院认为：

保险公司要继续履行保险合同责任（即合同保障继续），豁免后续的保费。

还要在10天内赔给马新燕12万重疾保额、8943元医疗险保额和650元住院津贴。

但法院的判决让保险公司感到不服，向法院发起了二审。

保险公司申请了二审

保险公司认为：

他们认为“投保人投保前患冠心病或脑中风不告知，出险疾病是癌症，按照一审的思路因为这两种疾病没有直接关系而不影响承保结论”，这显然很不合理。

就算投保前后的所患疾病没有直接关系，但这种行为是“故意不履行如实告知原则”。

所以保险公司不接受一审结果。

法院

但法院坚持一审判决结果，搬出了保险法第16条规定：

投保人在“故意或者重大过失”情况下未如实告知，足以影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率时，保险公司才有权解除合同。

所以最后投保人马新燕不仅赔偿了保额，豁免了后续保费，

就连最开始通融退还的保费1089元还收入囊中。

03

案例分析

在这个案件里，马新燕在投保前确确实实的是隐瞒了自己的病史，说白了就是隐瞒健康告知，没有遵循“最大诚信原则”。

所以，拒赔是有理有据的。

但为什么她能赢了官司呢？

靠的是“投保前病史和投保后所患疾病没有直接关联”，以及“没有足够证据认定马新燕未如实告知存在故意或重大过失”两招。

但大白认为买保险还是要做好健康告知的，如果健康告知没有如实，就会影响理赔，马新燕能官司能获赔成功不代表你也能获赔成功。

保险的原则就是如实告知，所以投保前需要主动交代自己的身体状况。

如果投保前保险公司详细调查投保人，势必会花费大量人力物力，造成巨大的成本攀升。

你自己也会觉得麻烦，所以一般都是事后理赔时才调查。

怎么做健康告知？简单说来就是问啥答啥，不问不答；

如果你的问题很细，不知道怎么做健康告知，可以戳我头像进行咨询。

04

重疾险到底保什么？

很多人都知道重疾险保大病，但是具体保哪些大病，哪些情况却不太清楚。

保监会法定的25种重疾中，确诊即赔的重疾只是3种。确诊即赔其实只是重疾险理赔的其中一种条件。

重疾理赔是需要至少满足3个条件才行。

1、确诊即赔：25种重疾中确诊即赔的其实只有三种疾病：恶性肿瘤、严重Ⅲ度烧伤、多个肢体缺失，如果罹患这些疾病，才是可以拿相关诊断证明就可申请立刻理赔。

2、实施某一类手术：包括良性脑肿瘤（开颅手术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等疾病必须是实施某种手术才会赔付。

3、达到某种状态：急性心肌梗塞、脑中风后遗症、双耳失聪、深度昏迷等疾病都确诊后，还需要达到某种状态才能理赔。

想要理赔顺利，自己掌握一定的保险知识很重要。

最后大白想说，，千万别因为极个别事件，丧失对保险的信心，保险该买还是要买。

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