汪芳：聚焦联合用药，强化降脂目标——解读2019 ESC/EAS血脂异常指南｜ESC 2019

近日，2019ESC大会上公布了《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》。新指南有哪些重大更新？指南更新对我国血脂异常管理的临床实践又带来哪些借鉴意义？基于这些问题，医脉通邀请到了北京医院汪芳教授对新版指南进行了解读。

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ESC血脂异常指南刚刚发布，您认为该指南有哪些重大更新？

首先，本次更新的ESC血脂异常指南将血脂控制的目标降得更低。对于极高危的冠心病患者，指南要求LDL-C目标应控制在<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。

表1 LDL-C治疗目标值的推荐

第二，与以往相比，极高危及高危患者人群的范围也有所扩大。不难看出，除了依然强调糖尿病及糖尿病靶器官损害外，糖尿病时程被提高到重要地位。1型糖尿病病程大于20年被认为是极高危，糖尿病不伴有靶器官损害但病程不少于10年归为高危。同时，新指南强调要对家族性高胆固醇血症（FH）的患者作更加细化的分型，有ASCVD的FH患者或FH患者伴有任一主要危险因素者均纳入极高危组，不伴有ASCVD或其他主要危险因素者均为高危人群。

表2 心血管风险分层

第三，基于近来年积累的证据，联合治疗的地位在新指南中有所上升。强化降脂策略、更低的降脂靶目标是本次指南更新的核心，强化他汀治疗依然是抗动脉粥样硬化治疗的基石。如使用他汀最大耐受剂量血脂仍未达标时，推荐不同作用机制的药物联合。首先推荐他汀基础上联合使用依折麦布，如仍不能达标，推荐PCSK9抑制剂。特别指出，对于ACS患者，应考虑在事件发生后尽早联合使用PCSK9抑制剂（如可能的话，在患者ACS事件住院期间）。

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在降脂药物联合治疗方面，新指南是如何推荐的？

新指南中，依折麦布和PCSK9抑制剂不再仅是在其他药物不耐受或不达标时的可选方法，而是在ACS等高危人群中建议直接早期联用，推荐级别有所上升，适用人群也有所扩大。也就是说，在最大耐受剂量他汀治疗不能达标时或是他汀不耐受时，依折麦布和PCSK9抑制剂可以作为一线用药直接应用。这样一来，随着这些新药循证医学证据的不断出炉，我们可以用于降脂达标的武器也更多了。

表3 降低LDL-C的药物治疗推荐

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ESC血脂异常指南更新对我国血脂异常管理的临床实践有哪些借鉴意义？

首先是血脂目标的改变。最近我们做了一个2000多例患者的研究，发现在一年内血脂的达标率比我们想象中要低，主要是与单独使用他汀降脂的效果较差有关。即使对于那些血脂控制已达到目标值的患者，由于出院后饮食及用药变化等原因，后期血脂控制的情况也并不理想。而本次指南对于血脂目标的进一步下调，可以让医生更积极地调整药物剂量或联合用药以达到这一严格标准，也会顺势引起患者更多地关注与配合，如此一来，血脂反弹的空间也会被压缩，血脂目标更容易控制。

其次，新指南对于联合用药的提倡，也有助于血脂目标的控制。目前，单用降脂药物的效果还是有限的，大约有70%~80%的患者都需要联合用药才能达到血脂目标值。新指南对于联合用药的推荐，为我们在临床实践中提高血脂达标率提供了新的方法和策略。另外，由于联合用药的副作用相对较小，效果也相对更好，有助于提高患者的依从性，也有利于临床医生加强患者的管理。

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