刘霞：详解窄QRS波心动过速诊断流程 | OCC2019

窄QRS波心动过速是临床上较为常见的一类心律失常，包括多种类型，其诊断与鉴别诊断一直是困扰临床医生的难题。在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，上海交通大学医学院附属瑞金医院刘霞教授以《窄QRS波心动过速诊断流程》为题作了精彩报告。

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窄QRS波心动过速诊断流程图

2015年，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律协会（HRS）联合发布了《室上性心动过速管理指南》，在指南中制定了室上性心动过速（SVT）急、慢性发作的处理流程图，其中包括窄QRS波心动过速诊断流程图，如图1所示。

图1 窄QRS波心动过速诊断流程图

在窄QRS波心动过速诊断过程中，需要注意五个关键点：

1. 是否为心律规则的心动过速，如果不是，则可诊断为心房颤动，房性心动过速/心房扑动伴不等比房室传导或多源性房性心动过速；

2. 如若是心律规则的心动过速，则要判断P波是否可见。若不可见，则可诊断为房室结折返性心动过速（AVNRT）或其他机制的P波不可见；

3. 如若P波可见，则要判断心房率是否大于心室率，如果是，则可诊断为心房扑动或房性心动过速；

4. 如若心房率并不大于心室率，则要判断RP间期与PR间期之间的长短关系，如果RP＞PR，则可诊断为房性心动过速，持续性交界性反复性心动过速或不典型AVNRT；

5. 如若RP＜PR，则要判断PR是否＜90 ms。如果是，则可诊断为AVNRT；如果不是，则可诊断为AVRT，不典型AVNRT或房性心动过速。

心电图诊断的重要性

值得注意的是，在诊断心动过速和窦性心律时，获得12导联心电图，可以揭示心动过速的病因。

自指南发布后，刘霞教授将留存的2016年1月1日至2017年12月31日，共计1184人次，941例窄QRS波心动过速病例（入选713例）进行了统计分析。结果显示，在有窦性心律对照的316例患者中，58.5%被判断有P波；在无窦性心律对照的307例患者中，44.8%被判断疑似有P波。也就是说，约半数的患者能在体表心电图上，对窄QRS波心动过速的形成机制，做出初步诊断。因此心动过速发作时，及时记录心电图极为重要。

另外，分析统计结果，还能发现有对照组的患者，判断P波的比例显著高于无对照组，因此心动过速终止后再记录心电图，同样极为重要。

常见类型

（一）AVNRT

1. P波不可见

根据窄QRS波心动过速诊断流程，当P波不可见时，最可能是AVNRT，如图2所示。

图2 P波不可见，最常见是AVNRT

患者，男性，32岁，心率为168次/分，QRS波88 ms，与窦性心律相比，发现QRS波形态相似，P波不可见，这种情况最可能是AVNRT，如图3所示。

图3 32岁男性患者的心电图

患者，男性，33岁，频率211次/分，QRS波109 ms，与窦性心律比较，P波不可见，考虑AVNRT，如图4所示。

图4 33岁男性患者心电图

2. RP间期短

当RP间期＜PR间期，且RP间期＜90 ms时，考虑AVNRT，如图5所示。

图5 RP＜PR，且RP＜90 ms，考虑AVNRT

患者，女性，75岁，频率为180次/分，QRS波86 ms，与窦性心律比较，P波可见，但RP＜PR，且RP＜90 ms，这种情况最常见的原因为AVNRT，如图6所示。

图6 75岁女性患者的心电图

II、III、aVF导联QRS波终末部负向S波；V1和aVR导联QRS波的终末部直立R波

（二）AVRT

根据窄QRS波心动过速诊断流程，当RP＜PR，但RP＞90 ms时，则考虑AVRT ，如图7所示。

图7 RP＜PR，但RP＞90 ms，考虑AVRT，不典型AVNRT或房性心动过速

患者，男性，46岁，频率160次/分，QRS波84 ms，与窦性心律比较，P波可见，RP＜PR，但RP≥90 ms，则很大可能为AVRT，如图8所示。

图8 46岁男性患者心电图

患者，女性，48岁，频率151次/分，QRS波79 ms，与窦性心律比较，P波可见，RP＜PR，但RP≥90 ms，考虑AVRT，如图9所示。

图9 48岁女性患者心电图

（三）房性心动过速

根据窄QRS波心动过速诊断流程，如果RP＞PR，则考虑房性心动过速，持续性交界性反复性心动过速或不典型AVNRT。

患者，女性，28岁，频率197次/分，QRS波74 ms，与窦性心律比较，P波可见，但RP≥PR，则很大可能为房性心动过速，如图10所示。

图10 28岁女性患者心电图

特殊病例

1. 患者，男性，55岁，宽和窄QRS波频率不同：窄QRS波频率为223次/分，QRS波为84 ms，P波可见，RP≥PR；宽QRS波频率为179次/分，QRS波176 ms，如图11所示。

图11 55岁男性患者心电图

此时，根据Coumel定律，可考虑旁道同侧束支发生功能性阻滞，激动沿对侧束支下传，折返环路增大致折返激动时间延长，造成心动过速周期延长而心率减慢。窦性心律时可见间歇性心室预激，可排除室性心动过速。

2. 患者，女性，43岁，宽和窄QRS波心动过速的频率相等，均为201次/分，P波不可见，根据Coumel定律，可考虑AVRT或AVNRT，如图12所示。

图12 43岁女性患者心电图

3. 患者，女性，宽和窄QRS波交替，RR间期相等，频率为156次/分，P波不可见，根据Coumel定律，最大可能为AVRT或AVNRT，而不是呈二联律的室上性心动过速，如图13所示。

图13 女性患者心电图

4. 患者，女性，67岁，频率为156次/分，P波可见且明显，但RP＞PR，如图14所示。

图14 67岁女性患者心电图

仔细观察心电图可发现，心动过速的第一个PR间期无延长；心动过速持续反复发作；其间可间隔几个窦性心律，窦性心律的QRS波形正常，PR间期正常。此时应考虑持续性交界性反复性心动过速（PJRT），如图15所示。

图15 PJRT心电图

综上所述，对于室上性心动过速的患者，12导联心电图可能鉴别心律失常的形成机制，为最终的治疗原则提供依据。

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