编者按

针吸活检在呼吸系统疾病诊断中发挥了重要作用。经皮针吸活检（percutaneous needle aspiration，PCNA）主要用于诊断肺结节或肿块。近年来经支气管针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）术的发展已被扩展用于肺癌分期和诊断中。

但TBNA和PCNA在肺癌分期和诊断中仍存在争议和质疑。用好是利，用错是弊，那么需要格外关注和完善的点到底是什么？如何“趋利避害”？本文的讲解精细到临床操作每一个细节，值得反复阅读和收藏。

分期

自1983年开展经软质支气管镜进行TBNA技术以来，它在支气管肺癌分期中的应用逐渐增加。但这项技术很大程度上未被充分利用，迄今对其价值仍存有异议。

最主要的原因是TBNA技术似乎操作危险且困难。事实上，实施TBNA可以减少侵入性更强的用于分期的外科操作的需求。

例如，纵隔镜用于右侧气管旁和前隆突病变；纵隔切开术用于主动脉或主肺动脉窗的病变；而后隆突或隆突下及肺门病变即不能通过纵隔镜也不能通过纵隔切开术获取标本，但可以通过TBNA技术获得。纵隔镜和纵隔切开术被推荐用于外科手术病人N3和N2站的术前评估。采用TBNA技术主要因为它对任何部位的淋巴结可以取样，包括邻近气管支气管树周围的淋巴结，如气管周围，隆突附近及肺门淋巴结。

由于这项技术在不同的支气管镜操作者的敏感性差异太大，TBNA没有作为分级的标准技术。也由于它是一个相对较新的操作，如果没有恰当的培训其操作会很困难。就目前来看，它比其他外科侵入性的手术分期方法可靠得多。

因此，完整的理解TBNA中的解剖学、器械和技术是这项操作成功的关键。

解剖

以下支气管镜下的四处视野被选择：1. 隆突， 2. 右上叶支气管，3. 右中间支气管，4. 左上叶分支及11站淋巴结（图1）。

选择这11站淋巴结是由于它们通过TBNA技术可以容易和安全的获取标本。转移性肿瘤淋巴结肿大时这些部位也最常见并最易被累及。而且，影像学所显示的各种病因引起的纵膈和肺部淋巴结肿大和钙化与这11站淋巴结部位一致（图2）。

【图1】王氏经支气管镜针吸活检纵膈和肺门淋巴结命名法的站点体系

A.隆突；B. 右主支气管；C. 右中间支气管；D. 左主支气管

1.前隆突淋巴结；2. 后隆突淋巴结；3. 右侧气管旁淋巴结；4. 左侧气管旁

淋巴结；5. 右主支气管淋巴结; 6. 左主支气管淋巴结；7. 右上肺门淋巴结；8. 亚隆突淋巴结；9. 右下肺门淋巴结；10. 亚亚隆突淋巴结；11. 左肺门淋巴结

【图2】王氏经支气管镜针吸活检纵膈和肺门淋巴结CT对应位置的定位系统

LN=淋巴结；x=左肺门淋巴结邻近左上叶分支；y 和z=右下肺门和亚亚隆突淋巴结靠近右中叶开口

A. 隆突；B. 右主支气管；C. 右中间支气管；D. 左主支气管

1. 前隆突淋巴结；2. 后隆突淋巴结；3. 右侧气管旁淋巴结；4. 左侧气管旁淋巴结；5. 右主支气管淋巴结; 6. 左主支气管淋巴结；7. 右上肺门淋巴结；8. 亚隆突淋巴结；9. 右下肺门淋巴结；10. 亚亚隆突淋巴结；11. 左肺门淋巴结

美国癌症联合委员会（AJCC）定义的淋巴结站点，虽然常被疾病的病理过程所累及，但并不属于这个体系。这个体系包括主动脉下淋巴结（第5站）和主动脉旁淋巴结（第6站），食管旁淋巴结（第8站），肺韧带淋巴结（第9站）。TBNA不推荐用于主动脉旁淋巴结或肺动脉旁淋巴结，或主-肺动脉窗淋巴结（很靠近气管旁）的取样。幸运的是，沿肺动脉或主动脉旁或这些血管之间的淋巴结很容易通过PCNA取样。

我们体会纵隔切开术很少需要。在呼吸过程中，上述区域的病变相对固定且很少移动。主动脉结、左主支气管、肺动脉可作为透视下PCNA穿刺的一个标识。针的穿刺深度可以通过CT扫描测量或斜位透视来控制。在正位摄片，进针方向位于主动脉结的侧下方，肺动脉的侧上方，朝向病变，深度由CT扫描测量所决定，这会消除侧位或斜位透视的必要性（图3）。该操作步骤也适用于CT引导下进行以减少穿刺到大血管的机会。对CT引导下仰卧位的病人，进针需要放置在主动脉弓或肺动脉的外侧。深度可以通过CT扫描（图4）的可视化来控制，在这个区域，PCNA可能看起来危险，因为它靠近大血管。由于针的波动是由大血管脉搏传导引起，但实际上它不仅安全，而且比肺结节或肿块的PCNA更容易操作。在前纵隔TBNA不能发现的病变，可以通过PCNA采样。PCNA很少应用中纵隔病变的取样。当TBNA不能很好的用于右气管旁和下隆突病变取样时，PCNA可以发挥作用。从支气管树远处的食管旁淋巴结可以通过经食管穿刺针取样。用CT扫描很难定位肺韧带淋巴结。有些第10站淋巴结，或者亚亚隆突淋巴结，可能包含肺韧带淋巴结。

【图3】A. 主肺动脉窗病变的PCNA，正位; B. 主肺动脉窗病变的PCNA，斜位

【图4】 A. 主动脉旁淋巴结的PCNA；B. 主肺动脉窗淋巴结的PCNA

以下是对11站淋巴结的CT位置、TBNA穿刺点，以及与现有AJCC和美国胸科协会（ATS）淋巴结分类体系间关系的详细描述。

在隆突水平，有6站淋巴结：（1）前隆突，（2）后隆突，（3）右气管旁，（4）左气管旁或AP窗，（5）右主支气管，（6）左主支气管（图1）。

前隆突淋巴结被定义为位于隆突前的淋巴结。隆突是在CT扫描中定义的，通过气管的形状改变为三角状或椭圆形，或是隆突顶端出现支气管分为左、右支气管标志。这个区域通常和奇静脉弓在同一水平。我们建议将该区域的淋巴结称为前隆突淋巴结，尽管它并不完全位于隆凸的前端，有时稍向右侧（图2-1站）。隆突前靠下、外侧淋巴结被称为右主支气管淋巴结（图2-5站），淋巴结更靠气管前上方被定义为右侧气管旁淋巴结，它位于奇静脉弓上缘的上方，位于气管的前方和外侧，在上腔静脉的后方内侧（图2-3站）。取前隆突淋巴结时，将针放置在第一气管软骨环和第一支气管软骨环之间，向前并略向右（图5-1站）。对于右侧气管旁淋巴结，在隆突上方的第二个气管软骨间隙向前外侧穿刺避开奇静脉弓，针尖长度也不足以触及腔静脉（图5 -3，4站）。对于右主支气管淋巴结，穿刺1-2支气管软骨环之间的前侧空间（图5-5站）。后隆突淋巴结正位于隆突后方。通常更靠近右主支气管后方；穿刺部位位于右主支气管后内侧壁（图5-2站）。这个地区没有大血管，然而无淋巴结肿大的情况下，可能会刺及奇静脉食管隐窝会产生气胸。

【图5】王氏经支气管镜针吸活检的纵膈和肺门淋巴结活检位置的定位体系

A.隆突；B. 右主支气管；C. 右中间支气管；D. 左主支气管

1.前隆突淋巴结；2. 后隆突淋巴结；3. 右侧气管旁淋巴结；4. 左侧气管旁淋巴结；

5. 右主支气管淋巴结; 6. 左主支气管淋巴结；7. 右上肺门淋巴结；8. 亚隆突淋巴结；

9. 右下肺门淋巴结；10. 亚亚隆突淋巴结；11. 左肺门淋巴结

左气管旁淋巴结被定义为左下气管外侧淋巴结（图2-4站）。当它位于主动脉弓以下和肺动脉上方时，也被称为AP窗淋巴结。AP窗淋巴结也可以位于左主支气管的侧面（图2-4站）。这组淋巴结的取样在左下气管或左主支气管近端的侧面完成。当采样AP窗淋巴结时，如果针头太高，可能刺破主动脉，如果在左主支气管处太低，肺动脉可能被刺破，因此，必须将针头贴近气管支气管转角，角度尽可能跟气管保持垂直（图5-4站）。6站淋巴结位于左主支气管前方（图2- 6站）。这些淋巴结的穿刺点位于1-2两个支气管软骨之间的间隙前侧（图5-6站）。第4、6站被认为是左纵隔淋巴链。

第二个主要定位标志是右上叶支气管。

这个位置有两组淋巴结。首先，在右上叶和中间支气管前侧是右上肺门淋巴结7站（图2- 7站）。其次，将右主支气管内侧壁旁边的淋巴结定义为隆突下淋巴结（图2- 8站）。隆突下淋巴结位于右侧和左主支气管之间，右上叶支气管开口水平。向下延伸到右上叶支气管的远端时，称为隆突远端淋巴结（图2- 10站）。当向上延伸到右上支气管上方时，它往往会向后移动并变成后隆突淋巴结（图2- 2站）。右上肺门淋巴结的穿刺部位位于右上支气管分嵴的前方（图5-7站）。隆突下淋巴结的穿刺部位位于右主支气管内侧壁靠近右上叶开口处（图5- 8站）。

第三个定位标志是中间支气管。

在这个水平上，中间支气管前、侧方淋巴结被定义为右下肺门淋巴结（图2-9站），位于中间支气管内侧的淋巴结被定义为亚亚隆突淋巴结（图2-10站）。右下肺门的穿刺部位在中间支气管的右前外侧壁（图5-9站），亚亚隆突的穿刺部位在中间支气管内侧后壁（图5-10站）。通常，CT扫描可以看到淋巴结9和10站，延伸到右中叶支气管以下（图2，z和y站）这些部位仍然定义为亚亚隆突和右下肺门。穿刺部位应位于右中叶开口处。右上肺门和右下肺门穿刺常会导致出血，是由于右上肺门靠近右肺上静脉，右下肺门靠近右主肺动脉，隆突和亚亚隆突远离大血管和左心房，所以无穿刺到左心房的危险，即使亚亚隆突淋巴结延伸到中叶开口下方。

最后一个视野是左上叶。

左肺上叶和下叶支气管之间的淋巴结被命名为左肺门淋巴结，11站（图2-11站）。穿刺部位位于左下叶支气管靠近上段开口侧壁的中间（图5- 11站）。除非针穿刺过于向后，与右下肺门比起来出血的情况非常少见。

我们的体系与AJCC和ATS体系完全一致。我们省略了没有实用价值和TBNA难以穿刺的站，加入了亚亚隆突淋巴结源于它最容易受累。几种体系被修改以适应经支气管镜TBNA活检。这不应被视为一个重要不同，因为了解每个淋巴结站点的定义和位置非常重要。我们的体系把AJCC站1, 2, 3，和4归类一起作为3站。这是因为没有4站受累的情况下， 1、2、3站（AJCC）很少受累。或者，如果涉及这些淋巴结，由于环绕气管它们很容易被取样。如果这些淋巴结的位置高于隆突，且没有外压影响导针的位置，超声支气管镜可能更有价值用以确保穿刺针置于正确位置。AJCC站不包括5和6站因为他们不能被TBNA取样。这些淋巴结只能通过PCNA或纵隔活检取样。7站是扩大到包括前隆凸，后隆突、隆突下、和亚亚隆突淋巴结。所有这些淋巴结都被认为是中央纵隔N2站。8和10站可能代表部分食管旁或肺韧带淋巴结。只有7, 9，11站为N1，肺门淋巴结，这相当于11站，AJCC和ATS体系称之的叶间淋巴结。5, 6站，右和左主支气管为N2，在我们的体系中，在ATS体系中为N2，在AJCC体系中为N1。我们体系的优点是将影像标准做为淋巴结的定义而不是手术标准，因此更准确和客观。

每个站点的位置可变。每站的位置范围如下：1和2站，前和后隆突，可以从隆突尖端延伸到左右主支气管的近端部分，偶尔延伸到右上叶支气管水平。重要的标准是这些淋巴结位于隆突前或后。3站，右侧气管旁淋巴结，可以延伸很高到头臂动脉近端。4站可在气管下段或沿左主支气管水平。当淋巴结位于左主支气管或右主支气管时，分别定义为左或右主支气管淋巴结，第5和6站。这些淋巴结也可以延伸到右上叶支气管水平。当右上叶支气管在CT显现时，靠右上叶前方的任何淋巴结被定义为右上肺门淋巴结。淋巴结位于的左、右主支气管之间被定义为隆突下。右下肺门及亚亚隆突起始在中间支气管水平开始向下延伸至右中叶开口下方。左肺门淋巴结位于靠近左上叶分叉处的顶端，也可能低至左下叶背段。正是因为淋巴结位置站的多变性，TBNA操作之前胸部CT必须进行。CT平扫可清晰辨认受累淋巴结，从而引导支气管镜进入与肿瘤关系最密切的异常淋巴结。在每个病人的分期中盲目地进行取样左右淋巴链和中央淋巴链非常费时，且预期不准确。通过胸片发现淋巴结明显肿大的患者，或由于其他原因无法手术者，行TBNA前可能不需要CT扫描。

仪器

最初的王氏经支气管穿刺针（Mill-Rose Laboratories, Mentor, OH）有三种设计：I型（w-122）单腔固定针；II型（w-222）双腔收放针；III型（w-322）单腔微型套管针。所有针粗细均为22G，长度均为1.3厘米。I型针主要用于纵隔病变。II型针由于可以为支气管镜和气道提供更好的保护而多用于纵隔和周围病变。I型固定针使用更方便，进出流畅性优于II型针。III型针有套管针设置。为了更好地保护纤支镜，三种穿刺针均设计为可伸缩针头，但针头之间仍然存在差异。I型（mw-122）具有更好的抽吸力，II型（mw-222）是多功能的，III型（mw-322）有一个微型针芯以防止套管堵塞。Gittlen和同事的研究证实了这些改进针的有效性。因为mw-222针的使用比mw-122更复杂，较简单的mw-522针是为周围性病变而研发（图6）。

【图6】吸引时导丝接头最邻近的部分不需要伸缩。然而，对于外周病灶可能需要部分伸缩以增加其灵活性，这应该在穿刺针插入镜子之前完成。没有必要吸引时再推进导丝帽

最近设计和研发了一系列新型针，将能够更容易地将标本“吹”至玻片上进行涂片：sw-121为中央病变而设计，sw-221适用于中央和外周病变，sw-521则适用于周围性病变。II型sw-221针为自动多功能针。SW系列的穿刺针均为21G，1.5 cm长，并有一个稍短的针芯。一项研究表明，SW系列针比MW针有更好的阳性结果（图7）。为了更好的保护支气管镜，最初的mw-418组织针被改进成mw-319（图8）。最近，一系列的20G细胞学针取得了良好的评价。这些针的长度也为1.5厘米（图9）。二代mw-122针（中央细胞学，22G）和三代sw-121针（中央细胞学，21G）均可用于获取中央病变的细胞学标本。二代mw-522针（外周细胞，22G）和三代sw-521针（外周细胞，21G）可用于周围性病变。三代sw-221针（联合细胞学，21 G）使用最简单和最方便，因为其硬度可自动调节。对于组织学标本，mw-319针是中央和外周病变穿刺的首选。对于mw-319难以进入的气道分支，如尖段或后段，可以使用mwf-319（表1）。

【图7】在近端只有两个部分。当针头处于回缩位置时，针管尾部是游离的。当针头伸出并锁定时，尾部是固定的。在其他细胞针中，中心组织针（MW122和SW121）和周围组织针（MW522和SW521）在外观上和此针都是类似的。在所有弹簧针中，如果针头在回缩位置仍然暴露，则在使用前需简单地在坚硬的无菌表面上将针头推回针管

【图8】经支气管组织针。穿刺时外针和内芯是固定在一起推进的，内芯作为套管针

【图9】TBNA获取细胞学样本

A. 下送针管至镜下可见；B. 送出针头并锁定；

C. 退回针管直至仅可见针管末端；D. 对准穿刺目标刺穿气管壁

【表1】王氏经支气管穿刺针（MILL-ROSE LABORATORIES，MENTOR,OHIO)

W=王氏针；MW=改良型王氏针或 Mill-Rose Wang；SW=王氏弹簧针；

1. C=中央；纵膈和肺门淋巴结；

2. C+P=中央和外周结合；

3=联合有套管针的MW-322和MW-319；

5. P=外周；肺部结节或肿块；

-1=单针 （如SW-221-1）;

-4=四针（如MW-319-4）;

技术

在气管镜进入至气管中段前，经支气管镜穿刺针需保持在支气管镜的工作孔道中。在将针插入镜子前，必须确保针尖在金属头内。当看到金属头时，推出针头并锁定到位。撤回导管直到通过支气管镜仅能看到少许针尖的位置。然后将支气管镜推送到目标区域。当穿刺部位确定后，镜子的头端最大限度地向目标部位穿刺。同时支气管镜助手固定靠近病人口鼻端的镜子，避免镜子反冲，操作者固定入镜口上方1-2cm处导管的位置，迅速推送导管穿透软骨环间隙，如果很难穿透，则选择另一个部位，因为针很可能刺中了软骨。这项技术被称为“突刺”技术（图10）。

【图10】TBNA获取组织学标本

A. 推出并固定好针头, 外针和内芯均可见；B. 调整位置朝着穿刺目标

C. 刺穿气管壁；D. 收回针芯和外针

纤维瘤组织的穿刺可能很困难。在这种情况下，可以使用“有意咳嗽”技术。在支气管镜检查者用力推送导管时，要求病人咳嗽。这个动作有助于针穿透支气管壁。

我们最近发现了一种更有用的替代方法。针尖嵌在穿刺部位的粘膜上，之后进一步推送导管使针头完全伸出支气管镜的前端（镜下可清楚地看见）。操作者用左手手指固定穿刺导管的近端和支气管镜的位置，从而防止在遇到阻力时针退回支气管镜内。然后用右手将支气管镜和针导管一起推送入病灶（图10）。

在透视下使用这种技术，我们注意到了几个重要的问题。

首先，当针头部分处于支气管镜之外时，穿刺针系统中更柔软的导管部分被支气管镜固定，从而使整个系统更加坚固，更易于穿透管壁。第二，当支气管镜与针尖向前穿刺并固定在支气管壁内时，镜头和针导管会有弧形弯曲。这个动作将使针尖更垂直于穿刺部位，回避了相邻的较低的软骨环，同时增加了针穿入病灶的深度。我们这种最新有效的改良技术被称为“推送”技术。

这种技术在使用组织学针时非常必要。确认针头完全穿过支气管壁非常重要，但这只能通过下送镜子去靠近观察针套管的金属头和支气管壁的位置而决定。只有观察到金属头紧贴支气管粘膜才能确认针头完全穿过支气管壁。远距离观察穿刺点可能不可靠。

一旦穿刺成功，就使针上下移动抽吸。涂片需要可锁定的干注射器（类似EBUS穿刺针上的那个注射器）抽吸。在将针头从病灶处收回之前，注射器暂时脱离穿刺针，以便释放负压，避免在抽吸过程中将支气管分泌物吸入针内。将整个针导管从镜子的工作孔道内抽出，针尖上的标本被推到玻片上，涂抹后立即放进95%酒精瓶子里。即使几秒钟延迟也会人为的导致细胞干燥。如果需要流体技术，首先注射器预装生理盐水5毫升，或Hanks溶液，然后抽吸。这种技术拔针前我们不需要释放负压。样品直接被吸进容器送到实验室检查。

TBNA技术获得组织学标本略有不同或许更难。气管镜插入气管中部，尖端指向隆突。将针尖缩回套管的支气管组织穿刺针送进吸入孔道。当通过支气管镜可看到金属头时，助手抓住导管近端的接头，将导管向前推进并将其锁定到位。因此，21针内芯和19号外针的尖端被用于穿刺。较小的21针作为套管针穿透支气管壁。然后将针芯收回，直到只有21针套管的尖端可见。然后，支气管镜操作者推送镜子朝向穿刺目标点。由于针的尺寸较大，需要多种技术操作以确保穿透支气管壁。

以下描述的右侧气管旁区域的活检证实了这些技术。该技术类似于左侧气管旁区，隆凸，左、右肺门区活检。操作者转动镜子轻微顺时针旋转同时沿侧前壁（1点钟位置）朝隆突推进。穿刺部位距气管支气管转角约1～2厘米处，也就是隆突上方第二到第四软骨间。然后支气管镜向前推进，最大限度地朝向穿刺部位。针置于软骨间隙通过用大拇指和右手的食指持住导管推送向前。当较小的21针与支气管粘膜接触时，它可能立即进入至19针与黏膜接触的地方。病人可能会被要求偶尔咳嗽以利于穿透支气管壁。即使配合咳嗽，19号针头突刺法也可能不易成功。

另一种方法是使用推送法，将支气管镜和针作为一个整体。首先要确保通过支气管镜能观察到针的金属套管。然后操作者用右手握住支气管镜插入端，在吸引孔道的入口处用左手手指固定与支气管镜相连的导管近端。然后将镜和针一起用力推进。针通常会穿透支气管壁直至套管金属头的位置。为了取得组织，把针的针芯解锁收回，收回19G针中21G的针芯，使得19G针的尖端能够穿到目标组织的中央。将吸有3-5ml生理盐水的可锁定注射器连接到针管的侧口，此时导管内已有负压，导管慢慢退出，保持穿刺部位在视野内。当19针被撤离粘膜1/3到1/2的长度时，保持导管侧孔持续吸引，推进导管和镜子，使其有利的穿透管壁。在穿刺过程中，可以通过左手的拇指改变角度，使镜头方向水平向上或向下，或轻微的顺时针或逆时针方向旋转，使针可以朝不同方向穿刺。如果镜下视野被粘液或分泌物模糊，让患者咳嗽帮助清洁支气管镜镜面。

为了获得足量的组织学标本，同时需要结合突刺，推送，和自主咳嗽等手段。在持续负压下穿刺抽吸之后，将针退出活检部位和镜子，解锁注射器释放负压。如果出现了注射器活塞被吸回的迹象，则提示在19号针的尖端获得了一个足够大的组织标本。将针尖指向一个样本容器，然后用注射器注入3-5毫升的生理盐水将样本冲出。组织碎片放在福尔马林中，剩余液用于细胞学检查和培养标本。

推荐的穿刺部位是由解剖因素，针的长度和穿刺角度的考量决定的。为了使穿刺组织量最大化，推荐每个淋巴结进行三次穿刺采样，第二次穿刺应在第一次上方，第三穿刺应在第一次下方。淋巴结穿刺的顺序应始终为N3，其次是N2和N1。最主要的病变应该最后取样。这个顺序是为了避免可能的污染。如果使用涂片技术，获得的肿瘤细胞的数量和质量可以很容易排除污染。如果可见很多正常的淋巴细胞而没有肿瘤细胞，往往提示阴性。较少的肿瘤细胞伴有很多的支气管上皮细胞则提示可能受到了包含有肿瘤细胞的气道分泌物污染，支气管镜操作者必须意识到这点。很少有必要再次行TBNA去获取组织学标本，除非你对结果有任何怀疑。TBNA采样的组织标本最常用于肉芽肿病变和淋巴瘤的诊断。

肺结节的诊断

恶性肺肿瘤通常表现为实质结节或块影。即使新一代纤维支气管镜技术的发展，它们常超出了支气管镜的可视范围。技术的发展已使这些异常病变能被支气管镜操作者可及。1967，Tsuboi和同事描述了一个专门设计通过Metras导管到达病变中心的刮匙方法。该技术诊断率高，在日本广泛应用。1968年纤维支气管镜经lkeda介绍后，使用刮匙具有很高的诊断率。尽管刮匙活检被广泛使用，在美国它仍然未被普及。在美国支气管镜操作者更喜欢刷和钳夹活检对肺结节的诊断。但这种操作方法阳性率低，而常需要使用较高风险的经皮穿刺活检。许多中心的诊断策略是数种方法联合逐一使用。为提高支气管镜检查对肺结节的诊断率，我们对此类病变采用了经支气管镜可伸缩针吸活检术，以前的研究我们曾报道过初始体会，以下是对其使用原则的复习。

【图11】经皮穿刺针

左下=内芯推出并固定; 右下=内芯回收，外针暴露行中心组织活检

我们体会，支气管镜检查能够对一半以上肺结节和肿块的患者提供明确诊断，这主要是由于支气管镜针吸活检术的贡献。其诊断率明显高于活检钳或支气管刷检，且并发症发生率较低。Shure和Fedullo也报道了类似的经验，他们指出TBNA对周围肿块的诊断率从48％提高到69％。这种改善有多种因素。一般来讲，诊断阳性率取决于穿刺能否可及病变及病变性质。很明显，如果支气管镜不能到达外周肺结节，任何手段都不能确诊。既往有关孤立性肺结节的支气管镜检查的综述强调了病变大小的重要性。直径小于2厘米（11％ 至28％）较大于2厘米（43％至64％）的病变支气管镜诊断率更低。这项研究的结果与之前的观察结果一致。尽管如此，一些较小的结节仍可通过细针穿刺进行诊断。与检出量有关的其他因素包括结节所在区域或肺段，与隆突的距离，病变的影像特征，以及是否支气管镜操作时是否使用透视引导等。并未报道这些因素与支气管镜检查结果之间存在一致性。

气道和结节之间的关系具有根本的重要性，但其作为检出率的决定因素却很少被强调。tsuboi和同事对此问题进行研究并根据结节与气管位置划分了四种基本类型。这种分类有助于评估TBNA提高诊断率。在一些患者中（1型），支气管直接通向肿瘤边缘并被肿瘤截断。另外，气道可因肿瘤侵犯在向远端过程中逐渐狭窄（2型）。在这两种类型中，经支气管镜通过刷检，钳夹，刮匙或针刺都可以直接触及肿瘤。任一或所有以上手段都可提供诊断信息。在另外一些情况下，支气管可因腔外的肿瘤不断增长而移位，这种通常无气管壁浸润（3型），这种类型的支气管可有远端扩张及特征性的绕行。在其他时候，支气管可能穿行于肿瘤，但是近端气道的粘膜下浸润或淋巴结压迫造成管腔狭窄，从而限制远端气管的进入（4型），除非狭窄支气管的粘膜表面为肿瘤侵及，否则无法取得恶性细胞。然而，3型和4型病变患者中TBNA有独特的诊断优势。在前一种情况下，活检针可在支气管被压迫移位、远离病变之前穿透肿瘤。在后种情况下，穿刺针可以刺穿近侧阻塞区域或穿刺到达远端主病灶。Shure和Fedullo观察到10例3型和4型病变患者中，有8例由TBNA诊断。

转移性结节往往是血源性转移且支气管外来源，在Tsuboi分类中通常表现为3型病变。因此，除非气道壁的完整性被肿瘤的扩张破坏，否则支气管腔内检查的诊断率会降低。我们认为，TBNA为这些患者提供了独特的诊断优势。对于周围型肺部结节，TBNA是否会成为一种更广泛使用的支气管镜检查手段仍有待观察。评估任何技术的适用范围，其实际决定因素包括其诊断效能，安全性以及容易实施等。

如同其他针吸活检技术，细胞实验室提供的支持是决定能否采用此技术诊断的一个主要因素。我们相信TBNA对多数支气管镜医生来讲是一个容易的技术。目前可用的4mm纤维支气管镜允许进入亚亚段及可视亚亚段口，这种可视范围的扩展利于穿刺针导管进入第六级气道，而多数病变位于此处。而且，如果进针超过了支气管镜的腔道后。穿刺针的灵活性允许针尖再重新调整方向。这种操作增加了外周支气管套管针通向小病灶的可能性。

在针吸活检操作过程中只有气胸一种并发症发生。并且尚不清楚气胸是由于针吸活检还是活检钳钳夹引起。针吸活检的安全性与选择小尺寸穿刺针、气道穿刺的离散位点、外周小肺血管，以及在穿刺过程中避免损伤胸膜表面等有关。相较使用活检钳对气道壁及支气管周围组织的盲目撕裂，采用活检刷或刮匙刮取深部肿瘤组织和支气管壁表面，或经皮细针穿刺活检可减少对气道的损伤。值得注意的是尽管很多患者存在气胸发生的高风险，我们体会TBNA气胸并发症低。由于肿瘤区域出现重度肺气肿而无法进行经皮肺穿刺操作，我们通过采用简单的支气管镜操作对3位患者确立了诊断。

我们认为经支气管针吸活检对诊断外周结节是一种非常有前景的方法。其在实体肿瘤诊断的阳性率与经皮肺穿刺活检相似，但并发症更低。此外，经支气管镜针吸活检，除了诊断周围型肺结节，还可进行气道检查和纵隔分期。这种对孤立性肺结节患者的综合诊断方法可以最大限度地减少患者花费，评估并发症，并对患者的管理产生重大的积极影响。

PCNA活检技术在诊断肺疾病方面已经应用数十年。1883年，Leyden首次对3位肺炎患者应用了肺穿刺技术。1886年，Menetrier用于诊断肺部恶性病变。自此，文献中开始出现大量关于对经皮针吸活检技术及工具的报道。在透视引导下，较大的切割针用于组织学检查，较小的细针用于细胞学检查。大的切割针可获得核心组织用于组织学检查，从而提高诊断的阳性率，但也增加了并发症的发生率。较小的针或细针虽然相对安全，但降低了除恶性疾病以外良性疾病的整体诊断率。理想情况下，PCNA活检应该既可以获得足够的组织用于细胞学检测或标本培养，又有较低并发症。为了确定PCNA活检是否能达到这一目的，我们进行了前瞻性研究。

应用我们设计的针（图1），对每例患者的组织学检查结果和细胞学检查结果进行比较，通过组织学和细胞学检查，40位确诊癌症患者的阳性诊断率为97.5%（39/40）。其中，9例患者经病理结果确诊，1例患者经细胞学确诊。对12名诊断良性病变的患者，通过组织和细胞学检查的阳性诊断率为91.6%（11/12）。6例患者通过病理确诊，1例患者经细胞学检查确诊。PCNA的并发症发生率最低：气胸13％，插管率7％，轻度咯血45％。

很多作者报道了使用不同尺寸、形状及获得肺组织标本的不同机制的各种切割针。但是，它都伴随着气胸和出血风险的增加。因此，切割针的使用在某种程度上有争议，并局限于较大的外周病变。为降低PCNA的风险，细针被主要用于获得细胞学标本以明确是否恶性病变。

这项技术虽然对确诊恶性肿瘤高度敏感，但对有些恶性和良性病变却不是很敏感。关于PCNA活检的主要顾虑在于其诊断的敏感性和并发症发生率。PCNA活检的诊断敏感性取决于能否到达病灶，获得足够标本以及正确的标本制备。在我们的技术中，采用了更为坚硬的双针设计，提高了在困难情况下直接透视引导针头能够送至病变部位。没有侧臂的小细针相当灵活，但必须在间断透视或者CT指引下推进，一旦针头进入了错误方向，很难调整方向导入正确病变部位。

标本的获得取决于一些因素，如穿刺针的大小、针尖的形状、功能机制和抽吸量。通过我们的体外实验，我们认为提高阳性诊断率最关键的因素还是术者的操作技术。经透视证实，一旦进入病灶处后，将穿刺针在病变灶内轻轻抽动，从而将组织嵌入针腔内。我们双针设计带有一个侧吸孔，使得术者可以在连续透视下更精准证实已进入病灶并完成活检。我们可以观察到轻轻抽动穿刺针时病灶的“舞蹈”运动，以及患者呼吸运动时病灶针尖与病灶的同步运动。

正确的标本采集也是一个关键因素。如果标本能进行组织学检查，相较单一的细胞学检查，阳性诊断率会有所提高。通常，较小的针头获得较小的组织碎片，当使用生理盐水或注射器中的血液稀释时，尤其是在使用抗凝剂的情况下，这些组织碎片可能无法保持完整。在双针设计中，标本被存储在外针的远端，内部的细针可防止样品被抽回注射器。当标本被冲洗出时，可依旧完好无损。值得注意的是，如果在持续抽吸的状态下，从患者体内抽出穿刺针时，血液被抽吸入针中，则会容易将组织碎片粘合在一起，从而使其较难碎裂。

PCNA的主要风险是气胸、危及生命的咯血或者空气栓塞。双针系统消除了外界空气进入导致栓塞的概率，因为内针部分回抽施加吸引时它是密闭的。可通过使用小号的内针和限制进针次数使气胸的发生率最小化。但是我们发现气胸的风险更多地与肺本身状况有关，而不是针径或进针次数。在我们既往的研究中证实，一般来说，即使是使用小型号针并限制穿刺次数，严重肺气肿的患者仍容易发生气胸。气胸发生的可能性在进行活检前可行预测。由于气胸可以通过插入胸引管来处理，因此很少致命。相比之下，危及生命的大咯血的发生率通常取决于咯血持续的时间，以及患者潜在的心肺储备功能。大咯血的处理是困难的，结果也是不可预测的。基于这些原因，仔细选择患者避免出血并发症的发生非常重要。任何凝血功能障碍都应被视为操作禁忌。除非病变大且位于外周，否则血管损伤在进行PCNA活检时实际上不可避免，应避免任何可能切开或撕裂血管的器械。尖头针比平头针更好。我们认为疏忽的情况下使用尖头针误穿血管导致严重出血的机率相对较少。至于针的大小，我们的研究表明，小于20号的针头不一定能降低并发症的发生率，而大于19号的针头并不能提高诊断率。

TBNA与PCNA的联系

肺部病灶采用TBNA或PCNA活检技术对患者的治疗会产生显著影响。明确的诊断不仅可以避免不必要的开胸手术，也可为缩短外科手术，放疗或化疗的治疗时间。然而关于二者的选择尚不清楚。TBNA和PCNA之间应该是相互补充而非竞争关系。最近的一项前瞻性研究表明，由于高诊断率（89.3％）和少并发症，支气管镜TBNA检查应作为纵隔或肺门病变患者首选的有创操作。基于肺结节TBNA诊断率相当高，（45.6％）并且气胸的发生率更低，肺部病灶没有纵膈和肺门侵犯也应首选。当怀疑恶性结节时，经纤维支气管镜TBNA技术在气道和纵膈取样方面的额外优势使其成为首选方法。当良性结节的可能性大，或不必行外科手术或由于医疗条件的原因无法进行手术切除，PCNA可作为首选，基于其对良性结节的诊断优势或术前没必要行纤维支气管镜检查。对于很小的周围性肺病变，由于TBNA在诊断阳性概率较低，也应对此进行PCNA活检。但是对于发生气胸率很高且有可能延迟愈合的严重肺气肿患者，应避免应用PCNA。

最常被诊断的良性纵膈和肺门的疾病是结节病（80％）。临床怀疑证实使用切割针用于组织学标本而不是细胞学标本的必要性。由于胸部X线并不容易区分良性或恶性结节，我们在PCNA的操作中通常使用19/21G的双针来获取核心组织用以诊断良恶性病灶。我们的病例中，包括错构瘤和肉芽肿等多种良性疾病得以诊断。由于大多数纵膈疾病是恶性的，对于此类中央型病变，由于操作相对困难，经支气管组织针不推荐使用。相反，由于PCNA组织粗针坚硬且容易使用，被推荐用于中央型病变。另外，应用PCNA来确立良性诊断还可以使患者避免不必要的手术。

良性疾病占PCNA总阳性病例数的23％。这些病例如果只进行细针抽吸获得细胞学标本，可能会被漏诊。PCNA对于纵膈病变很少使用除非诊断淋巴瘤和结节病。在三例侵犯纵膈的淋巴瘤患者中，经软质纤维支气管镜的TBNA仅作为推荐，诊断组织的获得还是通过PCNA。多数的结节病患者被TBNA组织学标本诊断，但未被细胞学标本诊断。

在我们的研究中TBNA较PCNA更安全。经软质纤维支气管镜的TBNA操作无并发症发生，但是有22例患者在行PCNA操作后发生了气胸（20.9%），这些气胸后续通过连接Heimlich阀的胸导管很容易处理，目前尚无其他严重并发症发生。

为病人选择的诊断方法时，我们必须权衡每项操作的敏感性和潜在风险。更重要的是检查结果是否有利于病人。据我们的研究，PCNA后使用TBNA是一种合理的方法。

总结

综上所述，了解纵隔及肺门淋巴结肿大的确切位置以及它们与TBNA穿刺部位的关系是TBNA成功的首要步骤。外科医生决定支气管肺癌患者淋巴结N1或多站的状况以评价外科手术的必要性，以及当前医疗体系的财务限制均进一步凸显这种简单、有效、安全操作技术的潜力。TBNA能够显著提高支气管镜的诊断率。TBNA和PCNA是两种相互补充的技术。

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著者单位：王国本，美国马里兰，约翰霍普金斯大学耳鼻咽喉头颈外科；巴尔的摩海港医院胸部诊疗中心

译者单位：200120 上海，同济大学附属东方医院呼吸中心（朱晓萍，陈荣璋，董雪，冯宇，尹琦，李强）

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