洋地黄类药物具有正性肌力、影响心脏电生理和调节神经内分泌系统的作用，临床中主要用于心力衰竭和心律失常的治疗。但地高辛治疗窗窄，个体差异大，临床应用时容易发生洋地黄中毒。
洋地黄中毒的临床表现有哪些？
（1）消化道症状
厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，常为中毒先兆，易被忽视，需与右心衰竭加重鉴别。
（2）视觉异常
视物模糊、黄视、绿视等，视觉异常为中毒先兆，发现后需及时停药。
（3）心脏表现
心脏表现是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，各种心律失常均可出现，特征性表现为快速心律失常合并窦房或房室传导阻滞，如房性或交界区性心动过速伴房室传导阻滞、房颤患者伴三度房室传导阻滞，最常见的是多源性室性早搏（呈二、三联律）、窦性心动过缓和房室传导阻滞，严重时发生室性心动过速和心室颤动。
心衰一度好转后突然或缓慢加重应警惕洋地黄类药物中毒。应用洋地黄类药物后心电图出现鱼钩样ST-T改变，称为洋地黄作用，并非洋地黄类药物中毒表现。
图1 “洋地黄效应”的典型心电图改变
（4）神经系统症状
头痛、头晕、失眠、昏睡、谵妄等。
影响地高辛血药浓度的因素有哪些？
影响地高辛血药浓度的因素很多，除药物剂量外，影响其吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度，如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。
药物：地高辛是肠和肾P糖蛋白的一种底物，改变P糖蛋白活性的药物可使地高辛血药浓度升高，如维拉帕米、地尔硫䓬和胺碘酮。
心肌缺血：心肌缺血可抑制Na+-K+-ATP酶活性，增加心肌组织对地高辛的敏感性，使地高辛血药浓度升高。存在心肌缺血的患者初始剂量应减少（较常规剂量减少25%~50%）。
其他：低氧血症、酸碱失衡和电解质紊乱均可诱发地高辛中毒，心功能越差越易发生中毒。不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0 μg/L时，但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。
如何预防洋地黄中毒？
应视个体情况采用小剂量，如地高辛0.125 mg 1次/d或隔天1次。开始用药后注意观察中毒先兆，特别是消化道症状和视觉异常，对体重指数低、肾功能不全的患者应警惕。
密切监测地高辛血药浓度，口服地高辛后分布到组织需要数小时，应在服用药物至少6 h后检测血药浓度，若采样时间在末次服药6 h内，检测值反映地高辛的分布相。
避免可能促发洋地黄类药物中毒的各种因素，如电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钙血症、高钾血症）、心肌缺血、低氧血症、酸碱失衡、甲状腺功能异常等。
详细了解患者用药情况，熟知药物相互作用。地高辛与多种药物有相互作用，不仅可能影响疗效，还可能增加中毒风险，合用时要及时调整剂量、监测血药浓度。
表1 地高辛与其他药物的相互作用
洋地黄中毒如何处理？
（1）停药
临床怀疑洋地黄类药物中毒时应立即停用洋地黄类药物，同时停用可引起低钾血症的药物。
（2）纠正低钾血症和低镁血症
口服或静脉补钾，将血钾补充至4.5~5.0 mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。
（3）治疗心律失常
洋地黄类药物中毒出现快速心律失常时，电击能诱发室颤，因此禁止采用电复律。苯妥英钠具有解毒效应，可采取100~200 mg加注射用水20 ml缓慢静注，如情况不紧急，可口服（0.1 mg、3~4次/d）。
出现室性心律失常可选用利多卡因。
出现缓慢性心律失常，无症状者可密切观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。
对于严重洋地黄类药物中毒的患者，如威胁生命的心律失常、心脏骤停、高钾血症、器官功能异常和地高辛血药浓度极高时，建议使用地高辛特异性抗体。
发生心脏骤停时，在应用地高辛特异性抗体后心肺复苏至少持续30 min以上。
洋地黄类药物中毒纠正后，应仔细分析中毒原因，慎重选择剂量和血药浓度监测方案，避免再次中毒。
文献索引：中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 洋地黄类药物临床应用中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2019, 47(11): 857-864.