赵水平教授诊疗经验点评。
金大叔是一位地地道道的北京老大爷，今年已经60岁了，刚刚退休在家的他跟其他老邻居一样，喜欢下棋、遛鸟、逛公园。
一个月前，金大叔突然胸闷、心跳加速，呼吸困难。他自行服用了一些中药，但症状没有明显改善，无奈之下他便到附近的医院进行检查。
金大叔告诉医生，自己胸闷胸痛的症状已经持续三年多了。
三年前的一次大体力活动后，他便落下了时常胸闷胸痛心跳加速的毛病，起初病情发作后几分钟便可缓解，一年后逐渐加重，金大叔便到医院诊疗，当时的冠脉造影提示前降支狭窄60%-70%，医生开了些中药治疗和进补，病情得以控制。
一直以来，金大叔都认为自己在同龄人中是相对健壮的，生活习惯健康，早睡早起并能够保持规律的运动，家人无高血压、糖尿病病史，自己也未生过大病，未动过手术。唯一的“不良嗜好”是吸烟，金大叔有20年的吸烟史，每天至少1盒。
金大叔笑着表示，自己也知道吸烟有害健康，但是没办法，戒断不了。
金大叔被诊断为稳定性冠心病、外周动脉粥样硬化病。
查体后，金大叔的各项指标如下：
血压：120/78 mmHg
总胆固醇（TC）：4.9 mmol/L
甘油三酯（TG）：3.4 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：2.7 mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇HDL-C：0.8 mmol/L
根据金大叔的身体状况，医生给了如下治疗措施：
调脂药：普伐他汀，40mg，一天一次
抗栓药物：阿司匹林，100mg，一天一次；替格瑞洛，90mg，一天两次
（病例来源于“ASCVD风险评估工具 助力慢病全程管理”）
对于金大叔来说，医生的治疗策略是否合理呢？我们邀请到了中南大学湘雅二医院赵水平教授对该案例进行点评。
点 评 要 点
患者患有稳定性冠心病、外周动脉粥样硬化病，这种患者属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危患者。在极高危人群中，同时有心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性血管疾病的患者属于超高危患者，在这类人群中，目前主张LDL-C降到1.4 mmol/L，该患者目前的LDL-C是2.7 mmol/L ，需要降低50%，这时单独使用降脂药物普伐他汀是难以达到的。
赵教授建议在普伐他汀的基础上联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布进行治疗，两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可以使LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降18%左右，而且不增加他汀类的不良反应。
但是，金大叔还有一个特点，就是他的TG偏高，为3.4 mmol/L。
联合降脂治疗后，如果TG大于2.3 mmol/L，就需要考虑引入第三个药物-降TG药物。目前常用的降TG药物主要有贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。可以在普伐他汀加依折麦布的基础上加入其中一种药物。
有些医生会考虑药物的安全性而不敢用降TG的药物，实际上贝特类药物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件危险降低10%左右，并以降低非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建术为主，对心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中无明显影响，安全性是可以接受的。
使用三种药物六周后建议患者进行血脂的复查，血脂达标后，在安全性良好的情况下需要继续用药，不要减量。当LDL-C达标一段时间后，可以考虑适当减量。
诊 断 思 路
什么是超高危患者？
《2019年CCEP调脂治疗降低心血管事件专家建议》提出了一个重要的新概念，即“超高危人群”，他们是比“极高危人群”风险更高的一组群体，推荐确诊的ASCVD患者合并以下情况之一列为超高危人群：复发的ASCVD事件；冠状动脉多支血管病变；近期急性冠脉综合征 ；心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性血管疾病；LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl） 、糖尿病。
这一概念的提出为临床医生选择适合强化治疗人群提供了决策依据。
根据金大叔的诊断，患有稳定性冠心病和外周动脉粥样硬化病，属于超高危患者，调脂治疗目标值上，超高危者建议LDL－C<1.4 mmol/L；极高危者建议LDL-C<1.8 mmol/L；高危者建议LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者建议LDL-C<3.4 mmol/L，因此建议金大叔的血脂目标值降到3.4 mmol/L以下。
目前金大叔的LDL-C为2.7 mmol/L，需要降低到1.4 mmol/L。
降脂，他汀很重要，但联合治疗更重要
目前，他汀类药物已成为防治ASCVD最为重要的药物。其在ASCVD一级和二级的预防中均能显著降低心血管事件风险。在基线胆固醇不高的高危患者中，应用他汀类药物治疗患者可以显著获益。
但是金大叔从2.7 mmol/L降低到1.4 mmol/L需要减低50%，这时候仅用普伐他汀治疗是不够的。
那么，增加普伐他汀的剂量可以吗？他汀剂量增倍，患者的药费会增加，但降脂疗效相对较小。因此，对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑适当调整他汀剂量并与依折麦布联合治疗。
依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收，并且能够进一步降低心血管事件，改善慢性肾脏疾病患者的心血管疾病预后具有良好作用。
两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。且依折麦布的安全性和耐受性良好，推荐剂量为10 mg/d。
赵教授表示，调脂药物联合应用是目前血脂异常干预措施的趋势，它的优势在于提高血脂控制达标率，同时也可以降低不良反应的发生率。
专家有话说：
降脂的目标是越低越好吗？
目前这个观点是难以纠正的，因为我们从各项研究中看到的LDL-C值的降低和心血管事件的发生是一个线性关系，所以我们主张越低越好，但是在一定范围内LDL-C低一些更好，而不是越低越好。
目前，“最低点”我们还没有探索到。同时，胆固醇浓度降低后，尽管患者的心血管疾病死亡率降低，但非心脏疾病的死亡率会有所升高，所以总死亡率无降低。
此外，LDL-C只是造成ASCVD的原因之一，HDL-C过低、高甘油三酯血症、遗传因素、年龄、不良饮食习惯、血压、血糖控制不佳等因素均会对心血管事件造成不利影响。因此，单纯的追求所谓“降脂无下限”是不合理的。