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导读：尽管有最佳的医疗方案，但糖尿病和伴动脉粥样硬化疾病的患者反复发生心血管事件的风险仍然较高。因此，识别新的危险因素并进行干预具有重要的临床意义。
脂蛋白(a)[Lp(a)]是一种富含胆固醇的特殊大分子脂蛋白，是由载脂蛋白B和载脂蛋白A靠单个二硫键共价结合在一起形成的，这两者兼有促进血栓形成和促进炎症的特征。有越来越多
证据表明Lp(a)增加与动脉粥样硬化疾病升高相关。对于糖尿病和伴动脉粥样硬化的患者来说，Lp(a)这个指标是否有助于预测这类患者的医疗方案是否最佳？这一点并不清楚，因此研究者对此进行了相关的临床试验（NCT03070782），探讨参与ACCELERATE试验存在高危因素的糖尿病患者群中Lp(a)升高对最佳药物治疗方案的影响，想确定哪些患者可能受益于以Lp(a)为目标的治疗措施，便于指导之后的临床实践。
对ACCELERATE研究进行事后分析，将符合标准的参与者分成伴糖尿病和不伴糖尿病的两组，评估每个组的Lp(a)三分位数，Lp(a)水平测量由中央实验室统一进行。
该分析的主要终点事件是，第一次出现复合心血管死亡事件、心肌梗塞、卒中、冠状动脉血运重建或不稳定型心绞痛住院治疗。患者被随机分组，每3个月随访1次，随访持续时间中位数为28个月。
较高的Lp(a)水平增加心血管疾病风险
ACCELERATE研究安慰剂组中总共有5121人纳入研究（其中3482人为糖尿病患者，1639人为非糖尿病患者），用于评估基线Lp(a)水平。糖尿病患者中，其中有3426名为2型糖尿病，56名为1型糖尿病。大多数患者为白种人，平均年龄64±10岁，基线低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯中位数水平为81.6±27.9mg/dL、45.6±11.8mg/dL、128.0（93.0-178.0）mg/dL。Lp(a)为29.1（10.8，108.1）nmol/L。
其中，非裔美国人相比高加索人和亚洲人Lp(a)水平中位数更高，（分别为118.4 vs. 28.9 vs. 26.0 nmol / L；P＜0.01），没有糖尿病的参与者相比糖尿病患者来说，有较高的Lp(a)（31.3nmol/L vs. 27.6nmol/L；P=0.03）。在Lp(a)上三分位数（64.6–816 nmol / L）相比下三分位数复合终点事件的发生率明显更高（HR1.29，95％CI：1.06-1.56；P=0.02）。在糖尿病患者中，调整后的HR为1.24，95％CI：1.00–1.54；P=0.06），在没有糖尿病的患者中调整后的HR为1.50，95％CI：1.00–2.23；P=0.07；交互作用P=0.43）。研究数据表明，在具有高危心血管疾病风险的患者中采取最佳医疗方案者，Lp(a)三分位数较高与心血管事件增加有关。不管患者有没有糖尿病，这个结果是一致的。
先前的文献表明Lp(a)在临床上能预测心血管疾病风险，ACCELERATE研究结果也证明这一关系。在本项研究中发现，给予最佳医疗方案者中，至少有三分之一的糖尿病高危患者Lp(a)水平较高（≥64.6nmol/L），这将增加其心血管事件再发的风险，建议这些患者给予药物干预，来降低Lp(a)水平。
相关干预药物
在第三十届长城心脏病学会议上，上海交通大学医学院附属瑞金医院的陆国平教授专门对Lp(a)和心血管疾病风险进行相关介绍，他提到Lp(a)是CVD的独立危险因子，且独立于LDL-C，是他汀类药物治疗后的心血管剩留风险因素。PCSK9抑制剂可降低Lp(a)30%左右。FOURIER研究、ODYSSEY OUTCOME研究亚组均显示出临床获益。ASOs-apo(a)是目前唯一针对Lp(a)设计的药物，个体降幅可达80%-90%，目前正启动相关临床研究。
医脉通编译整理自：Nishant P. Shah, Qiuqing Wang, Katherine E. Wolski,et al.The Role of Lipoprotein (a) as a Marker of Residual Risk in Patients With Diabetes and Established Cardiovascular Disease on Optimal Medical Therapy: Post-Hoc Analysis of ACCELERATE. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online December 5, 2019https://doi.org/10.2337/dc19-1117