每月一次的科室行政查房照例进行，走到妇产科看到治疗室墙壁上粘贴着一张提醒护士“哌拉西林他唑巴坦”皮试配置要求的小纸条，很明显，该科室皮试使用的是哌拉西林他唑巴坦原药做的皮试。
当查到肿瘤内科及神经内科时，问及护士长使用这种半合成青霉素如“哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸钾”如何做皮试时，她们一致回答使用青霉素药物做皮试，肿瘤内科护士长说：“哌拉西林他唑巴坦说明书上要求使用青霉素做皮试。”
笔者也清楚的记得，几年前在临床工作时，哌拉西林他唑巴坦的说明书中确实要求使用青霉素做皮试，搜索网上的说明书也是要求使用青霉素皮试。王树平《青霉素复方制剂皮试的争议》中也证明了哌拉西林钠他唑巴坦钠之前的说明书中确实要求使用青霉素做皮试。
但是，打开最新版的哌拉西林舒巴坦（修订日期为2017年2月20日）药品说明书，从那密密麻麻的小字中找了半天也没找到说明书中的皮试要求。这说明修改后的药品说明书，把老版说明书中的皮试使用何种药物内容做了更改。最新版说明书如下图。
于是笔者找来了其他种类的半合成青霉素---阿莫西里克拉维酸钾说明书查看，上面清楚的写着“使用前需作青霉素钠皮内敏感试验，阳性反应者禁用，如图。”为什么同是一个厂家的不同种类的半合成青霉素，说明书要求却不一样？
这就给临床护士的皮试工作带来很多疑问，到底使用青霉素还是使用药品原液进行皮试呢？
1、青霉素类抗生素的共同特征与不同之处
青霉素类抗生素结构中均含有1 个β-内酰胺环和1个噻唑环，不同的侧链结构形成了不同药物。即青霉素类抗生素具有共同的母核结构，就是均含有β-内酰胺环和噻唑环，各种不同半合成类青霉素的不同之处在于侧链结构。青霉素类抗生素抗原决定簇复杂多样，既包括主要、次要抗原决定簇，又包括侧链抗原决定簇。
通俗的讲，就是所有青霉素类抗生素的共同特征为都具有共同的母核结构，不同的是其侧链结构。
如果患者是对母核结构抗原决定簇过敏，那么就意味着患者有可能对所有青霉素类抗生素均发生过敏反应。
如果患者是对侧链结构抗原决定族过敏，对母核结构抗原决定族不过敏，就意味着患者仅对该药物或具有相同侧链结构的药物发生过敏反应，而对其他侧链结构的青霉素类药物则不过敏。
2、人体内的抗青霉素抗体有几种？
人体内的抗青霉素抗体可分为核特异性抗体和侧链特异性抗体，核特异性抗体可识别一系列的青霉类药物，侧链特异性抗体主要识别青霉素类抗生素的不同侧链结构，即不同侧链的半合成青霉素。
因此，要判断患者是否对青霉素类抗生素过敏，就需要选择不同的侧链的青霉素类药物进行特异性检测，而不能仅仅用青霉素G这种只能被核特异性抗体识别的抗原来做皮试。
3、使用青霉素做皮试的证据支持：
1、《临床用药须知（2010年版）》规定，青霉素类药品皮肤试验是用青霉素钾盐或钠盐来配制皮试液；
2、药品说明书：如青霉素复方制剂说明书（如2017年以前版本的注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾）中则标明“用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用”。
3、国家批准的青霉素皮试剂说明书中指出，其“用于青霉素钠、青霉素钾、苯唑青霉素钠、哌拉西林钠、磺苄西林钠、氨苄西林钠等青霉素类药物使用前的皮内敏感试验”。
4、使用药品原液做皮试的依据：
乔海灵、赵木星、马统勋《青霉素类抗生素过敏反应机制及诊断的新近研究进展》的研究中提到 ，青霉素类抗生素间既可能产生完全交叉过敏反应，也可部分交叉、甚至无交叉过敏反应，因此临床仅用青霉素G作为抗原检测过敏患者的特异性抗体，可能漏检许多特异性抗体，以致出现假阴性患者。
青霉素皮肤试验专家共识认为半合成青霉素的侧链亦可为半抗原，故言外之意也倾向于使用原液进行皮试。
也有药品说明书规定“对本品及其他青霉素类药物过敏者禁用”的说法，这种情况下就言外之意告诉你应使用药品原液做皮试。
5、如何选择使用原液还是使用青霉素进行皮试？
1、王树平《青霉素复方制剂皮试的争议》中提到药品说明书是具有法律效力的用药指导文书，临床应严格遵守。为了规避用药安全风险，凡是说明书规定“对本品过敏者禁用”的必须用药品原液做皮试；规定“对青霉素过敏者禁用”可用青霉素试剂或配制的青霉素试液做皮试。
2、乔爱珍主编的《安全输液百问百答》中关于抗菌药物如何进行过敏试验中提到，要遵循药品说明书及药典上的要求。
6 、个别说明书研读
1、以半合成青霉素哌拉西林钠他唑巴坦钠为例，2017年2月以前的说明书中要求使用青霉素做皮试，所以大部分护理人员都是使用青霉素皮试，而2017年2月说明书更改后，护理人员还是沿袭原来的习惯使用青霉素进行皮试，因为说明书中并没有说明使用何种药物进行皮试。
2、说明书改版前后对皮试结果的影响
改版前：“规定用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用”。这一规定无疑增加了哌拉西林钠他唑巴坦钠的假阴性反应发生率。即患者对青霉素类药物的母核结构抗原决定族不过敏，但是对侧链结构抗原决定族过敏的患者会被判定为皮试阴性。这样增加了用药风险，增加了假阴性反应的发生，使患者增加了过敏反应的发生。
改版后：禁忌症中规定该药禁用与对任何β-内酰胺环类药物，包括青霉素类和/或头孢菌素类药物，或β-内酰胺酶抑制剂有过敏的药物。这样看来改版后的说明书比老版说明书缩窄了此药的使用人群，假阳性反应发生率会增多。无疑封杀了一部分可以使用本药的患者。
7、半合成青霉素皮试中的几点建议
1 建议说明书中明确规定使用青霉素还是原液进行皮试。
2 建议说明书中规定使用原液进行皮试时，给出具体的皮试方法。因为基础护理学中对大部分半合成青霉素未规定具体的皮试方法。
3 各种药物的说明书更新较快，以哌拉西林钠他唑巴坦钠为例，10年间，说明书更新了9版，建议厂家更新说明书后及时通知各使用单位，方便临床科室及时查看。
4 建议说明书的设置要以循证为依据，“宁可错杀一千也不放过一个的”的思维不可取。
在没有明确的规定出台之前，笔者认为，通过以上分析，从药理学的角度考虑，使用原液做皮试更符合半合成青霉素的结构特点，也更能准确的预测患者对该药的过敏反应发生情况；
从安全角度考虑，现在的医患关系相对复杂，用原液做皮试可规避药品过敏反应带来的法律风险。
参考文献：
【1】王树平.青霉素复方制剂皮试的争议[J].医师在线,2016,6(34):11.
【2】乔海灵,赵永星,马统勋.青霉素类抗生素过敏反应机制及诊断的新近研究进展[J].国外医药(抗生素分册),2002,23(5):197-205.
【3】阿莫西林克拉维酸钾说明书。
【4】哌拉西林他唑巴坦钠说明书。
【5】国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会.青霉素皮肤试验专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(40):3143-3146.
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