心衰治療和大型研究與時俱進, 單純的左室射血分數（LVEF）分型已不能滿足臨床心衰分類管理的需求, LVEF低於60%是評價心衰患者預後的有力指標, 亟待被關注。
目前眾多心衰權威指南, 包括《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]指南在內，均根據LVEF，將心衰分為射血分數降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分數保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%），以及射血分數中間值的心衰（HFmrEF）。
雖然該分類在臨床研究中被廣泛使用，但隨著對心衰認識的不斷加深，我們不由發出疑問，心衰作為一個複雜的綜合徵，僅使用LVEF進行分類，是否過於簡單化？傳統LVEF心衰分型，需要改進嗎？
1 心衰分型重新出發，回歸舒張性心衰和收縮性心衰概念
心衰是一種異質性綜合徵，心臟功能和結構在疾病進展過程中，存在動態變化，LVEF變異性更與左室舒張末期容積等心功能指標呈非線性關係。LVEF≤40%和≥50%的心衰患者均可能表現為心室收縮壓降低、收縮和舒張縱向功能儲備減少、心室收縮扭轉減弱和延遲性心室舒張、運動時心搏量升高的減少。
有研究[2]顯示，超過90%的心衰患者存在與LVEF無關的舒張功能障礙。由此可見，LVEF水平並不能完全代表患者的心功能，用其分型存在局限性。
中國《舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識》因而指出，由於舒張性心衰和收縮性心衰病理生理機制不同，推薦重新回歸舒張性心衰和收縮性心衰的分類，舒張性心衰較傳統射血分數保留的心衰定義更為精準。
LVEF低於60%為高風險心衰患者，需關注！
在重新定義心衰分型後，我們需要關注心血管事件高風險的心衰患者，對其進行積極干預，以降低患者遠期死亡風險。
一項納入了逾20萬例受試者的研究[3]顯示，心衰患者左室輸出功能受損越嚴重，全因死亡越高，LVEF 水平60%~65%的患者似乎死亡風險最低，隨著LVEF的降低，患者死亡風險逐漸升高（圖1）。此結果提示，雖然不能基於LVEF對心衰進行分型，但LVEF<60%或可作為患者死亡風險的評估指標，心功能越低的心衰患者風險越高, 此類患者需積極關注。
圖1：左室功能受損越嚴重，患者全因死亡越高
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PARAGON-HF研究啟示：LVEF低於60%患者可從神經內分泌拮抗治療獲益
所有心衰表型中都存在神經體液過度活性，理論上都需要神經內分泌拮抗治療。而基於心臟重構在心衰發生髮展中的重要作用，改善心臟重構的治療也必不可少。
作為近年心衰領域的突破性藥物，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦片，針對利鈉肽和腎素血管緊張素醛固酮系統發揮雙重抑制作用，對神經內分泌和心臟重構均有明顯改善作用。
里程碑式的PARADIGM-HF研究[4]證實了LVEF明顯降低（LVEF ≤40%）的心衰患者應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片的生存獲益，此藥物可有效恢復心衰患者的左室功能，降低心血管死亡和心衰住院風險。 近期公布的熱點研究——PARAGON-HF研究[5]則提示，對於LVEF≥45%的心衰患者，沙庫巴曲纈沙坦片較纈沙坦降低主要終點風險13%，雖以微小差距未達到統計學顯著性差異, 但其結果卻為未來的心衰治療開啟了潛在的希望。PARAGON-HF發現LVEF≤57%心衰患者的主要終點事件——心血管死亡及心衰住院發生率與PARADIGM-HF相當（圖2），並且對於LVEF≤57%的亞組及女性亞組患者，沙庫巴曲纈沙坦片獲益顯著（圖3）。
圖2：PARAGON-HF發現對於LVEF≤57%心衰患者的主要終點事件及心衰住院發生率與PARADIGM-HF研究相當
圖3：女性和LVEF≤57%亞組應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片獲益顯著
由於LVEF較低的患者死亡及心衰住院風險更高，因此結果可作為高風險患者用藥獲益更明顯的有力佐證，即心功能越差，啟動沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療越能使患者顯著獲益。
綜合PARDIGM-HF以及PARAGON-HF的主要終點分析, 可以提示在LVEF低於57%的範圍內，沙庫巴曲纈沙坦鈉片較腎素血管緊張素系統阻斷劑（RASI）可為心衰患者帶來更佳的預後（圖4）。
圖4：在更低的LVEF範圍內，沙庫巴曲纈沙坦鈉片較RASI療效更佳
綜上所述，雖然LVEF分型在心衰中的診斷價值有限，但其作為評價心衰患者預後的有力指標，仍需被關注。對於LVEF<60%的高風險患者，我們應及時啟動神經內分泌拮抗治療，PARAGON-HF研究亞組分析提示，低LVEF患者更可從沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療中受益。結合此前公布的針對HFrEF患者的研究，可知沙庫巴曲纈沙坦鈉片可以給高風險心衰患者帶來更顯著獲益，值得優先選用。
廖玉華 教授
華中科技大學附屬協和醫院心內科 二級教授、主任醫師、博士生導師，湖北省心血管內科醫療質量控制中心主任、生物靶向治療教育部重點實驗室主任、《臨床心血管病雜誌》主編。
1996年享受國務院政府津貼，2004年榮獲衛生部有突出貢獻中青年專家榮譽稱號
獲得國家科技進步二等獎和省部級獎共7項，發表JACC、Hypertension、JI等SCI雜誌論文102篇，主編《心臟病學》、《心血管病免疫學》和《心血管病臨床診療思維》專著。
致力於心血管病免疫學研究，承擔國家973等課題22項，ATRQβ-001治療性降壓疫苗獲國家發明專利。
中國已獲批的沙庫巴曲纈沙坦適應症為用於射血分數降低的慢性心衰（NYHA II-IV級，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心衰住院的風險。
MCC號EN620042625有效期2021-04-16，資料過期，視同作廢
參考文獻：
[1]中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 中華心血管痛雜誌編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指2018.中華心血管病雜誌, 2018, 46(10):760-789.
[2]廖玉華, 楊傑孚,張健, 等. 舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識. 臨床心血管病雜誌. 2020, 36(1): 1-10.
[3] Gregory J Wehner, Linyuan Jing, Christopher M Haggerty. Routinely Reported Ejection Fraction and Mortality in Clinical Practice: Where Does the Nadir of Risk Lie? Eur heart J, 2019 Aug 6[Online ahead of print].
[4]John J V McMurray, Milton Packer, Akshay S Desai, et al. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med, 2014, 371 (11): 993-1004.
[5] Scott D Solomon, John J V McMurray, Inder S Anand, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381(17): 1609-1620.
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