如何破解心衰藥物治療困境？聚焦Vericiguat安全性和耐受性結果｜ACC.20速遞

美國中部時間3月28日上午，備受矚目的VICTORIA研究結果公布。與安慰劑相比，在已接受心衰標準治療前提下，Vericiguat仍可降低射血分數降低的心衰（HFrEF）患者的心衰住院或心血管死亡的復合終點風險，且安全性和耐受性良好。該結果一經發布，引起了心血管領域同仁們的熱烈討論，全國知名心血管專家霍勇教授稱之為「心衰領域又一里程碑式的研究」。

眾所周知，臨床上在選擇藥物時，在療效確切的前提下，安全性和耐受性是關鍵的考慮因素，對提高患者用藥依從性十分重要。特別是心衰患者，常常合併多種疾病或併發症，一般狀況較差，同時使用多種藥物，這種情況下，臨床醫生經常面臨療效尚未滿足但患者無法耐受藥物的治療矛盾。Vericiguat能否避免上述治療困境？從VICTORIA的結果，特別是安全性結果或可有所啟發。

專家簡介

李新立教授

南京醫科大學教授，博士生導師

南京醫科大學名醫

江蘇省突出貢獻中青年專家

中華心血管病分會心衰學組前任副組長

中華心血管分會高血壓學組副組長

中國胸心血管麻醉學會精準醫療分會副主任委員

中國老年學會心血管分會常委

Vericiguat在顯著減少主要終點事件發生同時安全性和耐受性良好

VICTORIA研究共納入了5,050名年齡≥18歲、NYHAII-IV級、EF<45％的慢性心衰患者，隨機前30天內患者鈉尿肽（NT-proBNP）水平升高，隨機前6個月內曾因心衰住院或隨機前3個月內利尿劑靜脈給藥治療心衰，均接受指南推薦的標準治療。按照1：1的比例將患者隨機分為兩組，在聯合心衰標準治療背景下，分別給予Vericiguat（N=2526）和安慰劑（n=2524）治療，起始劑量為2.5mg，隨後根據平均收縮壓和臨床症狀滴定劑量至5mg和10mg。

本研究的主要終點是心血管死亡或首次心衰住院的復合終點，中位隨訪10.8個月，Vericiguat組的主要終點與安慰劑組比相對減少了10％（HR0.90; 95%CI 0.82-0.98; P = 0.02）。主要終點事件絕對（ARR）減少了4.2/100人·年，具有顯著的臨床意義，NNT為24，暨每治療24名患者能減少1例主要終點事件。

由此可見，Vericiguat在充分給與心衰標準治療的情況下，依然能夠增加心衰患者的額外獲益，改善預後。同時該藥也顯示出了超乎預期的安全性和耐受性。與標準治療組相比AE/SAE/SUSAR的發生率均無差別；Vericiguat組在電解質或腎功能方面沒有出現不良事件；症狀性低血壓和暈厥發生率雖略高於安慰劑組，但無統計學差異。

表1 不良事件結果

此外，Vericiguat組中93.4%的患者依從治療藥物；大約12個月後，89.2%的患者達到了10mg的目標劑量，也充分說明了Vericiguat良好的耐受性。

從研究設計角度解讀安全性和耐受性數據

VICTORIA研究的上述結果意味著什麼呢？我們從研究設計的視角來分析一下其安全性和耐受性結果。

首先，VICTORIA研究並沒有設置導入期，入組患者大部分採用了指南推薦的標準治療，在此基礎上加用Vericiguat依然取得了滿意的安全性和耐受性結果，這是非常可貴的。

第二，VICTORIA研究納入了近期發生惡化性事件的高危心衰患者，NYHAIII-IV級的患者占41%，中位NT-proBNP值為2816pg/ml，患者合併疾病更多，病情更重。這也從另一個側面印證了Vericiguat具有很好的安全性和耐受性。

結語

VICTORIA研究中入選了危險因素更高的心衰患者，這類人群出現心衰再住院或心血管死亡的風險更高，同時對藥物治療的耐受性和不良事件的發生風險也更高。Vericiguat用於這類患者，顯著減少了心衰住院或心血管死亡的復合終點，達到了治療的有效性，同時不良事件的發生率低，與安慰劑相當，患者耐受性好，無需監測腎功能和電解質。

Vericiguat是目前首創（first-in-class）的半衰期較長的sGC刺激劑，能在NO相對或絕對不足時，以不依賴NO的方式增加cGMP生成，降低左心室重塑、血管和心室僵硬、纖維化和肥大，進而改善心肌和血管功能。作為全新靶點的藥物，在VICTORIA研究中有效性和安全性方面的卓越表現，為未來臨床用藥增加了信心。Vericiguat將成為心衰藥物治療的又一利器，開創心衰多靶點優化治療的全新格局，也為未來NO-sGC-cGMP信號通路在心衰發生髮展中的作用再次開啟深入研究的熱潮。

參考文獻：

1. Paul W. Armstrong, Burkert Pieske, Kevin J. Anstrom,et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction.The New England Journal of Medicine,published on March 28, 2020.

2. Paul W. Armstrong, Lothar Roessig, Mahesh J. Patel, etal. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of theEfficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: TheVICTORIA Trial. JACC. 2018; 6(2): 96-104.