心室電風暴也稱室速/室顫風暴,是一種真正需要多種有效方法進行處理的急症。藥物治療、ICD和導管消融的綜合使用在電風暴的治療和預防中不可缺少。心室電風暴有哪些處理要點,又有哪些進展,一起來看一下吧!
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電風暴的定義、病因和發生機制
目前,電風暴的定義要點趨於統一。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識將其定義為:24h內發作≥3次的室速或室顫,引起嚴重血流動力學障礙而需要立即電復律或電除顫、抗心動過速起搏(ICD)等治療的臨床症候群。
電風暴的常見病因包括:(1)器質性心臟病,包括心臟解剖結構異常性心臟病、心臟解剖結構正常性心臟病、ICD電風暴;(2)非器質性心臟病;(3)醫源性電風暴。其中器質性心臟病是電風暴最常見的病因,急性心肌缺血的電風暴發生率最高,ACS患者中惡性心律失常(室顫、持續性室速)的發生率為6.9%。
表1 電風暴的常見病因——器質性心臟病
電風暴的誘因:心肌缺血占14%,心力衰竭占9%~19%,電解質紊亂占4%~10%;其他因素包括藥物應用不當(心臟科或非心臟科)、心肌損害、低氧血症、慢性腎功能不全、起搏器或CRT不適當起搏、ICD治療等。
電風暴的發生機制主要包括以下幾個方面:(1)交感神經過度激活:電風暴發生時,體內兒茶酚胺水平在短時間內上升數十倍、甚至上千倍,導致Na+、Ca2+大量內流,K+離子外流,引發室性心動過速和室顫;(2)β受體反應增高;(3)希浦系統傳導異常;(4)其他機制:血電解質異常、酸中毒、使用洋地黃等藥物,使心肌細胞電活動紊亂而誘發惡性心律失常。
電風暴發作期的處理措施
主要包括:(1)電復律;(2)糾正可逆的因素,如電解質紊亂、心肌缺血、慢性心衰失代償、藥物的致心律失常作用;(3)靜脈注射β受體阻滯劑:目前治療心室電風暴最為有效的方法;(4)各類抗心律失常藥物治療:如胺碘酮、利多卡因、尼非卡蘭等;(5)鎮靜,或在機械通氣下深度鎮靜;(6)器械輔助血流動力學支持,包括IABP、ECMO等;(7)神經調節、脊髓刺激等;(8)ICD患者重新進行程序設置;(9)導管消融。
表2 不同病因電風暴的治療藥物
表3 不同類型電風暴的藥物選擇
表4 常用抗心律失常藥物的優缺點
電風暴藥物治療的進展
目前,抗室性心律失常的藥物進展比較緩慢,非藥物治療發展迅速。心梗、冠心病、心衰、心肌病、心室肥厚等嚴重器質性心臟病不主張使用I類抗心律失常藥物(AAD),可選擇的藥物有限,強調抗心律失常藥物的個體化治療。
新一類AAD以鉀通道阻滯劑為主,非抗心律失常藥物的抗心律失常作用引起了研究者的重視。
1.阿齊利特
該藥為III類抗心律失常藥物,能夠阻斷IKr和IKs通道,延長APD及有效不應期。SHIELD試驗顯示:(1)125mg阿齊利特可使電風暴風險降低55%,而75mg阿齊利特只能減少53%的因ICD放電引起的電風暴;(2)兩個劑量的阿齊利特均不能降低首次電風暴的發生時間;(3)125mg組出現2例TdP(4%)。
2.雷諾嗪
研究發現,雷諾嗪不僅可以通過抑制活性氧產生、CaMKII激活和INa,從而抑制EAD,也可以減少RyR2單通道的開放機率。此外,雷諾嗪能夠抑制T波電交替(TWA)並降低其幅度。
3.尼非卡蘭
該藥是一種新型的III類抗心律失常藥物,為單純的鉀通道阻滯劑,對各種折返性心律失常效果明顯。研究顯示,尼非卡蘭可有效終止和預防室速或室顫發作。
2017年發布的《注射用鹽酸尼非卡蘭臨床應用中國專家共識》中提到,對於發生室速/室顫電風暴,可靜脈注射尼非卡蘭(負荷劑量+維持劑量)進行治療。2015歐洲心肺復甦指南指出,對於血液動力學穩定的室速,在徵求專家意見後,可考慮使用尼非卡蘭作為胺碘酮的替代藥物。2015心肺復甦與心血管急救國際共識認為,對於成人難治性室顫/無脈性室速,利多卡因或者尼非卡蘭可作為胺碘酮的替代。