B肝口服抗病毒治療能停藥嗎？哪些患者可以用干擾素治療？

B肝臨床43問之慢B肝的治療10問：

第1問：哪些病人應該進行抗病毒治療？

第2問：抗B肝病毒治療藥物有哪些？

第3問：為何要選用一線抗B肝病毒治療藥物、如何用？

第4問：口服抗病毒治療病人有哪些注意事項？

第5問：B肝口服抗病毒治療能停藥嗎？

第6問：哪些B肝病人可以選用干擾素治療？

第7問：干擾素治療病人有哪些不良反應、如何處理？

第8問：口服抗B肝病毒藥物可聯用干擾素嗎？

第9問：慢性B肝病人為什麼要定期監測？

第10問：慢性B肝能治癒嗎？

今天與大家分享萬謨彬教授B肝治療中對「B肝口服抗病毒治療能停藥嗎？」及「哪些B肝病人可以選用干擾素治療？」兩個話題的權威解答。

指南推薦療程

HBeAg陽性CHB抗病毒治療

推薦意見6：

NAs的總療程建議至少4年，在達到HBV DNA低於檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換後，再鞏固治療至少3年（每隔6個月複查1次）。仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發。

推薦意見7：

IFNα和PegIFNα的推薦療程為1年，若經過24周治療HBsAg定量仍 ＞20000 IU/ml，建議停止治療，改用NAs治療（B1）。

HBeAg陰性CHB抗病毒治療

HBeAg陰性患者抗病毒治療具體療程不明確，且停藥後肝炎復發率高，因此治療療程宜長。

推薦意見9：

NAs治療建議達到HBsAg消失且HBV DNA檢測不到，再鞏固治療１年半（經過至少3次複查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥。

中華醫學會肝病學和感染病學分會．慢性B型肝炎防治指南（2015年更新版）

指南解讀

1. NAs治療有停藥標準，但臨床病人常常很難達到。

2. E抗原陽性患者和陰性患者的停藥標準不一樣，E抗原陰性患者的停藥標準更高，更難。

3. 達到停藥標準的患者仍有一定的復發率。停藥患者仍要密切隨訪，對復發患者及時再治療。

4. 基礎肝病較重停藥復發者病情更重，維持治療不停藥最安全。

停藥復發再治療病例

病

例

1

患者男性，62歲，兄弟有慢B肝。

拉米夫定治療已12年，一直維持病毒學應答和肝功能正常，且E抗原血清轉換已8年，但表面抗原水平500 IU/ml左右，近年逐漸下降。

6個月前複查結果，S抗原85 IU/ml，其他結果正常。3個月前複查仍維持病毒應答。

近再次複查結果，ALT/AST正常，HBV DNA3.21×E3 IU/ml，AFP 正常, E抗原 0.12 S/CO，S抗原115 IU/ml。B超提示肝回聲增粗，脾稍大。

問題：1.分析病情發作原因；2.下一步治療措施（再治療）

病

例

2

患者男性，59歲，母親有慢B肝。

E抗原陰性慢B肝經拉米夫定治療10年，改恩替卡韋治療5年，一直維持病毒學應答和肝功能正常，E抗原陰性，表面抗原水平200 IU/ml左右，近年逐漸下降。

3個月前複查結果，S抗原25 IU/ml，其他結果正常。要求停藥觀察。

停藥1個月後複查結果，ALT/AST正常，HBV DNA3.21×E2 IU/ml，AFP 正常, E抗原 0.12 S/CO，S抗原35 IU/ml。B超提示肝回聲增粗，脾稍大。

問題：1.分析病情發作原因；2.下一步治療措施（先觀察，必要時再治療）

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停藥掌握口訣

「大三陽」、「小三陽」，停藥標準不一樣。

「大三」若是能停藥，必須先變「小三陽」；

還要鞏固3-4年，停藥才能不心慌。

「小三」要求更加高，表面抗原須掃光。

停藥復發很常見，注意防範勤隨訪，

儘早發現早治療，千萬別等眼睛黃。

肝硬化並失代償，停藥想都不要想，

肝衰風險特別大，終身用藥保健康。

藥物選擇指南推薦

E抗原陽性慢B肝

推薦意見5：對初治患者優先推薦選用ETV、TDF或PegIFN(A1)。

E抗原陰性慢B肝

推薦意見8：對初治患者優先推薦選用ETV、TDF或PegIFN(A1)。

代償期和失代償期B肝肝硬化

推薦意見11：對初治患者優先推薦選用ETV或TDF（A1）。

IFNα有導致肝功能衰竭等併發症的可能，因此禁用於失代償期肝硬化患者，對於代償期肝硬化患者也應慎用（A1）。

干擾素治療療效預測及優勢人群

治療前的預測因素

具有以下因素的HBeAg陽性CHB患者接受PegIFNα治療HBeAg血清學轉換率更高：

HBV DNA＜2×108 IU／ml；

高ALT水平；

基因型為A或B型；

基線低HBsAg；

肝組織炎症壞死G2以上；

HBeAg陰性CHB患者尚無有效的治療前預測病毒學應答的因素。

在有抗病毒指征的患者中，相對年輕的患者（包括青少年患者）、希望近年內生育的患者、期望短期完成治療的患者和初次接受抗病毒治療的患者，可優先考慮PegIFNα治療。

治療過程中的預測因素

HBeAg陽性CHB患者治療24周HBsAg和HBV DNA的定量水平是治療應答的預測因素。

接受PegIFNα治療，如果24周HBsAg＜1500 IU/ml，繼續單藥治療至48周可獲得較高的HBeAg血清學轉換率。

若經過24周治療HBsAg定量仍＞20000 IU/ml，建議停止PegIFNα治療，改用NAs治療。

HBeAg陰性CHB患者治療過程中HBsAg的下降、HBV DNA水平是停藥後持續病毒學應答的預測因素。

如果經過12周治療後HBsAg未下降且HBV DNA較基線下降＜2 log10 IU/ml，應考慮停止PegIFNα治療，改用NAs治療。

干擾素治療典型病例

病

例

1

患者男性，26歲，否認有慢B肝家族史。

發現慢B肝多年，ALT一直正常，未正規治療。

近入職體檢發現ALT升高，達392 U/L。

進一步檢查結果，HBV DNA 4.65×E5 IU/ml，E抗原 125 S/CO陽性，S抗原1383 IU/ml陽性，血常規正常。B超提示未見明顯異常。

問題：1.選用核苷（酸）類似物抗病毒治療；2.選用聚乙二醇干擾素抗病毒治療

病

例

2

患者女性，45歲，父親有慢B肝和肝癌。

自知有小三陽，但從未正規就診和治療。

近因父親發現肝癌，醫生建議體檢，結果顯示ALT稍高，達92 U/L，HBV DNA 2.32×E3 IU/ml，E抗原 0.25 S/CO 陰性，S抗原135 IU/ml 陽性，AFP正常，血常規正常。B超檢查提示肝內光點較粗，符合慢性肝炎。

問題：1. 先觀察，暫時不抗病毒治療；2.選用核苷（酸）類似物抗病毒治療；3.選用聚乙二醇干擾素抗病毒治療

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干擾素治療口訣

打針吃藥誰更強，指南沒說不一樣；

兩類都是一線藥，誰更優選看情況。

若要選用干擾素，個體治療策為上。

「一高三低」又年輕，更易逆轉「大三陽」。

基線選擇很重要，治療應答指方向。

「一生一試」不離棄，臨床治癒非夢想。

「一高三低」指ALT較高，病毒量較低，E抗原水平較低和S抗原水平較低；

「一生一試」指慢B肝抗病毒治療中必定會至少一次使用干擾素治療，以追求更高治療目標，甚至臨床治癒。

（文字整理 | 中國醫學論壇報 劉莉麗）

講者簡介

萬謨彬，第二軍醫大學長海醫院感染科主任醫師，教授。

曾長期擔任本學科帶頭人，曾任中華醫學會感染病分會委員（6-9屆），上海市醫學會感染病專業委員副主任委員,解放軍醫學會傳染病專業委員會常委、上海市感染與化療學會副主任委員。上海市醫學會資深會員，《中國感染化療雜誌》、《中華傳染病雜誌》和《中華肝臟病雜誌》編委等。

與全國著名專家一道參與制定或執筆我國《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》和《干擾素治療慢性B型肝炎專家建議》。曾獲中華醫學科技獎、上海市醫學科技獎、軍隊科技進步獎等獎項。

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