現有指南推薦，在無合併症的情況下，噻嗪類利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑是高血壓的一線治療藥物。然而，哪種抗高血壓藥物的單藥治療效果最佳仍未可知。近日，在《柳葉刀》上發表的LEGEND-HTN試驗結果顯示，不同種類的抗高血壓藥物在單藥治療時具有等效性，但噻嗪類利尿劑優於ACEI，非二氫吡啶類鈣拮抗劑或較其他四類藥物的療效更差。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
來自哥倫比亞大學的George Hripcsak博士（研究者）指出，該研究在很大程度上證實了美國現行指南中對高血壓一線治療藥物的推薦，即這5類降壓藥物的療效相當。研究中發現噻嗪類利尿劑較ACEI抑制劑的有效性和安全性更佳。鑒於應用ACEI的患者較多，因此這是一個重要發現。另外，研究發現非二氫吡啶類鈣拮抗劑的安全性及有效性不如其他藥物，這也在意料之中。
真實世界的證據
洛杉磯加利福尼亞大學David Geffen醫學院的Marc A. Suchard博士及其同事分析了來自6個行政賠償資料庫和3個電子健康資料庫的4893591名患者的數據。這些數據用於產生22000個療效估計，以評估9個資料庫的55種結局。
研究中，將首次進行抗高血壓治療時，運用5類抗高血壓藥物（2017 AHA/ACC指南定義）中的一種進行單藥治療的患者定義為新使用者，包括噻嗪類利尿劑（17%）、ARB（15%）、ACEI（48%）、二氫吡啶鈣拮抗劑（16%）和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（3%）。
研究的3個主要終點分別為心衰住院、急性心梗和卒中。另外，研究中還有6個次要療效結局和46個安全性結局。
研究結果表明，在一半以上的對比中，不同藥物類別間無顯著差異。儘管如此，與ACEI相比，進行噻嗪類利尿劑治療時，患者的心衰住院風險（HR=0.83，95%CI：0.74-0.95）、急性心梗（HR=0.84，95% CI：0.75-0.95）和卒中（HR=0.83，95%CI：0.74-0.95）風險顯著降低。在安全性方面，噻嗪類利尿劑也較ACEI更好。與其他四類藥物相比，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑則明顯處於劣勢。
圖1 THZ、ACEI、ARB、dCCB和ndCCB的HR和95%CI。
（A）9種療效結局的薈萃分析風險評估，主要結局為橙色，次要結局為藍色；
（B）通過資料庫和薈萃分析評估心血管事件風險。顏色表示資料庫。
最上方的是行政賠償資料庫，中間是電子健康資料庫，黑色表示其他來源的所有薈萃分析。
並非所有資料庫中均包含足夠的新使用者，而被納入研究。心血管事件為急性心梗、心衰住院、卒中和心源性猝死的復合事件結局。
THZ：噻嗪類利尿劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；dCCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑；ndCCB：非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
圖2 THZ、ACEI、ARB、dCCB和ndCCB新使用者安全性比較的薈萃分析。
縱坐標列出了46個結局，橫坐標以95%CI來標記HR的評估值。
結局灰色表示無差異風險的零假設。
Hripcsak博士認為，對於這項研究中利尿劑和ACEI相關的發現，我們應該認真對待。這兩種藥物在療效方面可能確實存在差異，也可能是這兩種藥物在使用中存在差異。例如，假設ACEI使用者因ACEI的副作用多而停止服藥，則可能導致療效的總體差異。
在隨刊評論中，來自阿拉巴馬大學伯明罕分校的Christopher W. Ives博士和Suzanne Oparil博士指出，這項研究提供了一種獨特的方法，其或可用於分析現實世界中的大規模健康數據。今後，在大規模觀察性試驗中運用這種獨特的分析方法或可得出新見解，並闡明許多無法回答的問題，以使臨床醫生獲得更好的循證醫學實踐。
參考文獻：
[1] LEGEND-HTN: Thiazide, thiazide-like diuretics superior to ACE inhibitors. Healio.October 25, 2019.
[2] Marc A Suchard, Martijn J Schuemie, Harlan M Krumholz, et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019;doi:10.1016/S0140-6736(19)32317-7.
[3]Christopher W Ives, Suzanne Oparil.What is the first choice for blood pressure treatment?. Lancet. 2019;doi:10.1016/S0140-6736(19)32461-4.