1、事件回顧
患兒,黃XX,女,2歲,於2019年6月26日因「支氣管炎」入住30床。6月27日9:04,醫生下達醫囑頭孢呋辛皮試,辦公班護士周某執行醫囑查對後正要標記「皮試」二字時被病人諮詢打斷,諮詢後護士周某隨即將未標記的輸液卡放入治療室後離開,離開時提醒了治療室里一名進修生:30床需要做皮試。
9:10,夜班護士呂XX見治療室無人配藥,護士人員少,便在治療室幫忙配藥,配藥時未認真核查輸液卡,沒有發現輸液卡上無皮試結果,便將藥配好後放在治療車上。
9:20,蒙XX護士回到治療室後將液體推至床旁進行輸液,輸液時查對患兒身份但未核查輸液卡上皮試結果,便將液體輸入。
9:25,醫生巡視病房查看患兒是否已經做皮試,到病房後發現患兒未做皮試護士已經將液體輸入,馬上關閉輸液器,並通知蒙XX護士,立即上報護士長、科主任。
2、查找近端原因
3、5WHY法找原因
01WHY、醫生醫囑開具錯誤
1:日常住院患兒較多,工作量大,為節約時間,開抗生素皮試及抗生素輸液醫囑同時開具。
2: 科室沒有嚴格按照規範執行醫囑。
3: 科室缺乏規範開醫囑的培訓。
02WHY、護士未列印皮試單,只列印了輸液卡
1: 護士不知曉抗生素規範醫囑如何開具;護士簡化了操作流程,未列印皮試單。
2:科室未進行抗生素規範醫囑如何開具培訓;護士為節省時間只列印了輸液卡,輸液卡上標記「皮試」。
3:科室沒有規範的抗生素輸注執行的流程,護士安全意識弱。
03WHY、病人打斷護士操作
1:患兒多,環境吵鬧,患者打斷後護士未重新進行查對。
2:尖峰時間段辦公護士執行醫囑較多,未設置「請勿干擾」的標識牌。
04WHY、配藥護士沒有查對輸液卡上皮試結果就配藥
1:護士查對制度執行不到位。
2:管理者缺乏查對制度的督導,尤其是早上配藥的尖峰時段。
05WHY、輸液護士未查對輸液卡及皮試結果
1:兒科護士少,家屬一直在催促;護士查對制度執行不到位。
2:輸液規範流程不熟悉。
3:抗生素靜脈輸液操作培訓不到位。
4、根本原因確認
5、擬定對策
6、實施改進
1.制定抗生素輸註標准化流程
2. 全科室學習抗生素輸注醫囑規範開具和抗生素輸註標准化流程。
3.培訓後管理者加強督導。
7、效果評價
上述措施落實後,3個月內,科內未再出現給藥錯誤的不良事件發生。
作者:李晶
圖片來源:作者供圖
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