上一篇中（旁道，到底長什麼樣子？｜識「圖」尋蹤）我們已介紹了，旁道是斜插在房室之間，而不是以最短的距離跨過二尖瓣環直插心房和心室。那麼問題來了，由於旁道斜插走了相對長的一段路程，其心房和心室插入端具有一定的距離，進行消融時，我們該以心房插入端，還是心室插入端作為消融的靶點呢？
作者：何金山 北京大學人民醫院
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通過圖1可以看出，無論是AV融合的心室插入端，還是VA融合的心房插入端，似乎都不是最佳的消融靶點。處於兩者之間的位置，能夠更好地對抗導管的移動，具有更大的機率消融掉旁道，做為消融靶點更為合適。如何找到這個中間的位置，不得不提到我們今天的主角——旁道電位。
圖1 從心室側進行旁道消融時，最佳的靶點並不是旁道的心室插入端，在旁道的中間位置進行消融，更為合理
由於旁道是斜插的，在心房和心室之間走了比較長的一段距離，如果我們在心房和心室之間放置一個多極的電極，電極間距比較小，能夠記錄到局部的電位，近似於電極電圖。由於旁道相對長，相比直插的旁道，能夠產生更大一些的電位，就有可能在記錄電極上，記錄到一個單獨的旁道電位，這個電位獨立於心房（A波）和心室（V波）的電位而存在，由旁道產生，更好地指示旁道的位置，叫做旁道電位（圖2）。
圖2 理論上，旁道也可產生可記錄的電位，即旁道電位
但這個電位真的能夠記錄到嗎？我們又該如何證實它是旁道電位，而不是A波或者V波的一部分。
如圖3，為1例右後間隔顯性預激的患者，在右心耳起搏，在右後間隔局部的記錄電極，能夠記錄到很近的A波和V波，V波明顯提前於體表QRS波，一方面證實了旁道的存在，一方面說明旁道位於右後間隔附近。
圖3 右側間隔顯性預激，可見在右後間隔的記錄電極上，A、V之間還存在一個尖銳的電位，考慮為旁道電位
如果我們去仔細觀察右後間隔記錄電極上的電位，發現除了A波和V波外，A、V之間還有一個尖銳的電位，這個電位是什麼呢？我能想到的只有三個選項：（1）A波的一部分；（2）V波的一部分；（3）傳說中的旁道電位。如何來證明它是什麼呢？如果我們有足夠的理由說明它既不是心房電位，也不是心室電位，那麼就可以確定，它是旁道電位。
我們以固定的頻率（S1S1）起搏右心耳，然後提前激動右心室（S1S2），由於右心室被提前激動，那麼代表其激動的V波自然會提前，如果這個尖銳的電位為V波的一部分，它當然也會提前。可當S1S1為450ms，S1S2為450/90ms時，我們發現，V波形態確實發生了改變，並且提前了，但S1刺激信號到A波和尖銳電位的間期並未發生改變，一直維持在110ms和120ms（圖4），進一步縮短S1S2為450/60ms，V波進一步提前，S1到A波和尖銳電位的間期絲毫未動。充分說明，V波和這個電位之間沒有關係，這個電位不是V波的一部分（圖5）。
圖4 心室提前後，局部的V波提前（紅色箭頭），但AP？並未發生改變
圖5 S2提前程度加大，V波進一步提前，AP？依然未動
試想，如果我們進一步提前S2，使得心室激動的足夠早，早到心房S1剛剛激動，沒有來得及沿旁道下傳心室，此時旁道就會被心室逆向激動，從而隨著心室而提前。當S1S2為450/30ms時，這個現象發生了，V波很早，出現在了A波之前，尖銳電位到刺激信號的距離從120ms變成了100ms，但刺激信號到心房的A波依然為110ms，這說明，尖銳電位能夠被很早的心室刺激提前，它不是A波的一部分（圖6）。
圖6 S2提前程度進一步加大，使得心室激動後沿旁道逆傳，旁道被激動而出現了刺激信號到旁道電位的間期由120ms縮短為100ms
這個尖銳的電位獨立於A波，獨立於V波，清晰地存在於A、V之間（圖7），不是旁道電位，你說還能是什麼呢？
圖7 該尖銳電位不是心房電位，也不是心室電位，除外了干擾，只能是旁道電位
當我們以這個電位的消融靶點時，正對的就是旁道的中心所在，是不是相比AV融合，或者VA融合，更加精確呢？
文中圖片來自於Jackman教授於上海電生理培訓班課件，本文為學習筆記，不當之處請指正，侵刪。