根據2019 AHA年會上公布的兩項PARAGON-HF和PARADIGM-HF試驗數據分析，射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者中，女性服用沙庫巴曲/纈沙坦降低心衰住院風險的獲益比男性更大；沙庫巴曲/纈沙坦的獲益可能擴大至射血分數輕度降低的心衰患者。兩項分析結果同期發表於Circulation。
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男性和女性HFpEF患者，誰能獲益？
2019 ESC年會上公布了PARAGON-HF試驗主要結果，沙庫巴曲/纈沙坦並未降低HFpEF患者（EF≥45%）的心血管死亡和心衰住院率。
圖1 PARAGON-HF試驗設計
研究者分析了2,479名女性和2,317名男性患者的數據。前者平均年齡74歲，平均LVEF為59％；後者平均年齡72歲，平均LVEF為56％。與男性相比，女性的年齡更大，肥胖比例高，冠心病比例低，eGFR和NT-proBNP水平較低。
與男性（RR = 1.03; 95% CI, 0.84-1.25）相比，女性（RR = 0.73; 95% CI, 0.59-0.90）接受沙庫巴曲/纈沙坦治療主要終點發生率更低（P for interaction =0.017）；這一降低主要來自總心衰住院次數（女性RR = 0.67; 95% CI, 0.53-0.85; 男性RR = 1.07; 95% CI, 0.85-1.34; P for interaction =0.0046）；而心血管死亡率無顯著差異（女性HR = 1.02; 95% CI, 0.76-1.36; 男性HR = 0.9; 95% CI, 0.7-1.17; P for interaction =0.5763），全因死亡率也沒有顯著差異（女性HR = 0.96；95％CI，0.77-1.2；男性HR = 0.97；95％CI，0.8-1.19；P = 0.904）。
圖2 總心衰住院和心血管死亡
圖3 心衰住院
男性和女性中，NYHA分級和腎功能改善相似，男性KCCQ-CSS改善程度大於女性；男性和女性中，沙庫巴曲/纈沙坦和纈沙坦的不良事件差異相似。
LVEF範圍與沙庫巴曲/纈沙坦臨床獲益
在預先設定的匯總分析中，研究者將PARADIGM-HF（LVEF eligibility≤40%; n=8,399）和PARAGON-HF（LVEF eligibility≥45%; n=4,796）數據進行了合併。根據LVEF值對患者進行了分層：≤22.5％（n = 1269），> 22.5％至32.5％（n = 3987），> 32.5％至42.5％（n = 3143），> 42.5％至52.5％（n = 1427），> 52.5％至62.5％（n = 2166），> 62.5％（n = 1202）。
圖4 兩項研究的納入標準和研究設計
在13,195名隨機分組的患者中，主要復合事件發生率隨著LVEF的升高而顯著降低，LVEF最高組的心血管死亡和心衰住院（首次）發生率與LVEF最低組相比較低，但非心血管死亡相似。
圖5 不同基線射血分數患者的事件發生率
圖6 不同基線射血分數患者的心血管、非心血管和全因死亡率
總體上，沙庫巴曲/纈沙坦在心血管死亡或首次心衰住院（HR 0.84, 95% CI 0.78-0.90）、心血管死亡（HR 0.84, 95% CI 0.76-0.92）、心衰住院（HR 0.84, 95% CI 0.77-0.91）和全因死亡率（HR 0.88, 95% CI 0.81-0.96）方面優於ACEI。
圖7 匯總分析
研究者發現，與單用RAS抑制劑相比，沙庫巴曲/纈沙坦的獲益可能擴大至射血分數輕度降低的心衰患者，女性可能比男性獲得更多的益處。
專家點評
對於第一項分析，復旦大學附屬中山醫院周京敏教授指出：PARAGON-HF研究性別亞組分析發現，女性患者的獲益相比男性患者更大。目前來講，還沒有一種治療能夠改善HFpEF患者的預後，包括降低住院率和死亡率。而PARAGON-HF研究發現，沙庫巴曲/纈沙坦可以顯著改善女性HFpEF患者的預後，這是一個非常大的突破。雖然我們目前還不太清楚其確切機制，但對於HFpEF患者來說，至少有了一個可以選擇的治療方法，對臨床工作具有非常重要的指導意義。
文獻索引：
[1] PARAGON-HF: Sacubitril/valsartan benefit in HFpEF most prominent in women, lower EF. Healio. November 17, 2019.
[2] John J. V. McMurray, Alice M. Jackson, Carolyn S.P. Lam, et al. Effects of Sacubitril-Valsartan, versus Valsartan, in Women Compared to Men with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Insights from PARAGON-HF. Circulation. Originally published 17 Nov 2019. doi:10.1161.CIRCULATIONAHA.119.044491.
[3] Scott D. Solomon, Muthiah Vaduganathan, Brian L. Claggett, et al. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure. Circulation. Originally published 17 Nov 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586.
醫脈通-AHA2019專題