近日,深圳市福田區人民政府公布《福田園嶺八卦嶺宿舍區某棟「4·26」一般高墜亡人事故調查報告》。
報告顯示:2024年4月26日15時30分許,深圳市福田區園嶺街道八卦嶺宿舍區某棟某室發生一起高墜事故,造成1人死亡。
經調查,福田園嶺八卦嶺宿舍區某棟「4·26」一般高墜亡人事故是一起因現場作業人員違章冒險作業,施工單位作業現場安全管理不到位導致的生產安全責任事故。
該事故調查報告全文如下——
福田園嶺八卦嶺宿舍區某棟「4·26」一般高墜亡人事故調查報告
一、事故基本情況
(一)事發項目概況
涉事房屋位於八卦嶺工業區2-2小區八卦嶺鵬基單身公寓(以下簡稱八卦嶺宿舍區)某棟某室,房屋建築面積36.77平方米。2024年3月底,業主杜某飛對涉事房屋進行室內裝飾裝修但未進行小散工程備案登記,其中裝修配套所需的室內門、防盜門、防盜網系在深圳市羅湖區新群興塑鋼店採購定製,並委託其拆除原有部分後安裝,雙方未簽訂書面合同及安全生產管理協議。
(二)事故相關單位及人員基本情況
1.深圳市羅湖區新群興塑鋼店(以下簡稱新群興塑鋼店),系涉事住宅防盜網商品及拆除、安裝服務提供方。
2.鄧某洪(死者),男,身份證號:36253119******4214,持有效高處作業證,無固定工作單位。系深圳市羅湖區新群興塑鋼店臨時聘請的工人。
3.胡某平,男,身份證號:36012319******0911,持有效高處作業證。系個體工商戶深圳市羅湖區新群興塑鋼店經營者,事發當天與鄧某洪搭檔施工。
4.杜某飛,男,涉事房屋業主。
(三)事故發生經過
2024年4月26日9時許,鄧某洪與胡某平運送業主預定的門窗、防盜網貨物到達涉事房屋。上午兩人搭檔進行了室內入戶防盜門的更換,14時許開始進行舊防盜網的拆除,兩人首先使用衝擊鑽打鑿防盜網底部的混凝土,因打鑿失敗需要一人踩至室外防盜網上拆卸頂棚。同時,業主杜某飛站在作業面樓下設置警戒區,監護過往行人與車輛。15時20分許,鄧某洪在未佩戴安全帶、安全繩、安全帽的情況下一人踩在防盜網底面上使用手磨機進行防盜網頂棚拆除,胡某平站在室內接收其拆除下來的材料,此時小區保安巡邏發現此處施工,對該未備案的施工行為進行了叫停,待保安離開後,業主又讓兩人繼續作業。作業持續至15時30分許,鄧某洪在拆除三分之一左右防盜網頂棚後,突然與防盜網一起墜落至地面。胡某平第一時間撥打110並趕到一樓查看,業主杜某飛同時撥打120及110電話。隨後,120救護車到達現場進行搶救,並宣布搶救無效。
(四)事故現場情況
1.事發現場室外情況
八卦嶺宿舍區第某棟共8層,首層為架空層,二層至八層為標準層。事發點位於該樓某室北側陽台,該陽台外窗為鋁合金推拉窗。現場勘查時,未見該陽台窗扇及突出建築物的防盜網,一樓地面散落有網片、木板、混凝土塊、防盜網碎片、電動衝擊鑽、手磨機等物品。涉事窗台距一樓地面高16m。
現場勘查發現,涉事陽台防盜網的材質、樣式、安裝形式均與周邊住戶基本一致。防盜網頂部覆蓋鐵皮防雨,底部鋪設混凝土墊板,四周使用角鐵與膨脹螺栓焊接固定在牆上,下方採用斜撐杆支撐。涉事防盜網墜落後,窗戶洞口左上角牆體有明顯開裂破損,窗口周圍外牆上遺留有多個膨脹螺栓頭。固定防盜網的膨脹螺栓表面有鏽蝕痕跡,與防盜網相連的焊接點完全剝離從涉事陽台窗戶向下觀察,樓下住戶防盜網頂棚上掉落有砂輪片、實心方鋼及零散水泥塊。鄧某洪與涉事陽台防盜網一同墜落至一樓地面,一段長1.4m×寬0.45m的防盜網頂棚掉落在墜落點5m開外,墜落高度16m。涉事防盜網墜落至一樓地面後解體,杆件連接處基本斷開,防盜網底部的混凝土塊及木板破碎,手磨機防護罩變形。破碎的混凝土塊厚薄不均,平均厚度約3.5cm,部分角鐵鏽蝕異常嚴重。
2.事發現場室內情況
涉事房屋建築面積36.77平方米,戶型結構呈矩形,內部格局按功能劃分為客、餐廳、臥室、陽台(廚房)、衛生間。事發點位於北側陽台。
涉事房屋現場客廳地面擺放有電焊機、氣瓶、摺疊馬凳、鋁合金窗扇及部分施工工具等物品。臥室內地面放置有不鏽鋼網片、安全繩、安全帶等物品,其中安全繩一端固定在臥室窗戶與門洞間的牆體上,另一端延伸至陽台,無系掛後斷裂痕跡。
經測量,陽台(廚房)窗台離地高1m,窗戶洞口尺寸為寬2.25m×高1.6m。窗戶下方水泥台面木板上有未使用的手磨機砂輪片,旁邊為不鏽鋼水槽。地面散落有砂輪片、安全帶、木凳及一截防盜網頂棚等物品,其中安全帶無系掛後斷裂痕跡。
3.涉事防盜網頂棚情況
該防盜網頂棚由鐵皮、角鐵及若干實心方鋼組成,其表面鏽蝕明顯,角鐵及方鋼切割斷面平整光滑。經現場量測,該防盜網頂棚長1.05m×寬0.45m。
(五)人員傷亡及直接經濟損失情況
1.事故造成的人員傷亡
此起事故造成1人死亡,死者鄧某洪,男,漢族,38歲,江西撫州市人。
2.事故造成的直接經濟損失
事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)核定此起事故造成的直接經濟損失為106萬元人民幣。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
2024年4月26日15時30分許,事故發生後,胡某平及杜某飛第一時間撥打了120急救電話和110報警電話。
事發當日16時許,區政府接報後,區應急管理局、區住房和建設局、園嶺街道辦事處第一時間趕到事故現場開展應急處置。
(二)事故現場應急處置情況
區應急管理局、區住房和建設局、市公安局福田分局、園嶺街道辦事處等部門到達現場後立即採取應急處置措施。一是封鎖、保護事發現場,固定證據;二是召開警示教育會,深刻汲取事故教訓,嚴格要求高處作業佩戴安全防護用品,杜絕此類事故再次發生。
(三)醫療救治和善後情況
經120救護車到達現場搶救,當場宣布鄧某洪搶救無效。2024年4月30日,涉事雙方已達成調解協議。
(四)事故應急處置評估
事故發生後,現場人員第一時間撥打110報警電話和120急救電話;接報事故後,區應急管理局、區住房和建設局、市公安局福田分局、園嶺街道辦事處等部門應急響應迅速,響應程序正確,現場處置得當。
三、事故原因分析
鄧某洪安全意識淡薄,冒險站在距地面16m高處、承載能力有限的防盜網上進行拆除,未規範佩戴並使用安全帽、安全帶等安全防護用品,防盜網在頂部部分固定點被拆除後,無法支撐其荷載而整體掉落,未採取任何安全防護措施的鄧某洪隨之一同墜落,是發生本次事故的直接原因。
(一)直接原因分析
1.人的不安全行為:鄧某洪安全意識淡薄,在未使用安全帽、安全帶等安全防護用品的情況下,冒險站在鏽蝕嚴重、承載能力有限的防盜網上進行拆除作業。
2.物的不安全狀態:涉事防盜網由角鐵、實心方鋼及底部3.5cm混凝土板構成,自重較大;其同時採用膨脹螺栓及斜撐杆焊接固定在牆面,平時缺少維護導致部分角鐵鏽蝕嚴重,承載能力有限。
(二)事故相關檢驗檢測和鑑定情況
1.廣東中一司法鑑定中心出具的《司法鑑定意見書》(粵中一鑒[2024]病鑒字第0063號)鑑定意見顯示:被鑑定人系高墜致心臟破裂而死亡。同時,《司法鑑定意見書》(粵中一鑒[2024]毒(1)鑒字第1294號)載明:被鑑定人血液中未檢測出乙醇和其他常見毒藥物成分。
2.受事故調查組委託,深圳市金鼎安全技術有限公司出具的《福田區八卦嶺鵬基單身公寓某棟「4·26」高處墜落事故技術分析報告》認定:該起事故為一般高處墜落生產安全責任事故。
(三)其他可能因素排除
根據深圳市公安局福田分局出具的《關於鄧某洪死亡的調查結論》得出如下結論:1.該人死亡排除他殺;2.死因以解剖屍體鑑定意見為準。
四、有關責任單位存在的問題
1.深圳市羅湖區新群興塑鋼店(胡某平),作業時未督促、教育鄧某洪按照規範佩戴、使用勞動防護用品;未及時制止鄧某洪的冒險作業行為。
2.杜某飛,涉事房屋業主,未對涉事工程進行申報登記。
五、事故有關責任單位及人員的處理建議
(一)因在事故中死亡免於追究責任人員
鄧某洪,男,施工作業人員,其個人安全意識淡薄,在未使用安全帽、安全帶等安全防護用品的情況下,冒險站在鏽蝕嚴重、承載能力有限的防盜網上進行拆除作業,對本起事故負直接責任。鑒於其已死亡,建議不予追究責任。
(二)事故有關責任單位及責任人員處理建議
1.深圳市羅湖區新群興塑鋼店(胡某平),系承攬涉事作業的生產經營單位,作為個體工商戶其生產經營單位屬性與自然人身份具有同一性,即胡某平作為該生產經營單位的經營者,其上述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項之規定,建議由福田區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項之規定予以行政處罰。
2.杜某飛,男,系涉事房屋業主,未對涉事施工進行申報登記,其行為違反了《住宅室內裝飾裝修管理辦法》第十三條之規定,建議由福田區住房和建設局依據《住宅室內裝飾裝修管理辦法》第三十五條之規定予以行政處罰。
(信息來源:深圳市福田區人民政府)