「華山學院」腦血管病前沿系列的第一期，我們邀請了智慧美麗兼具的「女神」——程忻教授為我們帶來溶栓的前沿進展。
她首先回首了2011年在華山醫院腦血管病防治進展學習班上提出的溶栓「展望」。8年過去了，實現了幾條呢？她娓娓道來：
第一，2011年上海市啟動「新三年計劃」，2014年發布全國第一個溶栓地圖，希望通過改善院前急救來使更多患者受益。第二，2011年EXTEND研究已經開始進行，期待它帶來的超時間窗溶栓的循證證據。第三，增強溶栓療效方面，2015年已經實現動靜脈聯合治療，新型溶栓劑TNK逐漸走入視野中。第四點減少症狀性顱內出血的風險方面雖然雖然進步不大，但前三點過去8年中已有一些新進展並取得一些成績。
接下來，程忻教授集中圍繞急性卒中靜脈溶栓時間窗的延長和溶栓藥物的最新進展來進行詳細解讀。
一
急性卒中靜脈溶栓時間窗的延長
靜脈溶栓的時間窗從3 h擴大至4.5 h用了13年的時間；而血管內治療的時間窗僅用了3年就從6 h拓寬至24 h。在高度影像學篩選下，無論是DAWN研究還是DEFUSE 3研究都帶來了史上最佳的臨床療效——每2人就有1人獲益，3個月mRS的評分與6 h內接受治療的患者相似。
臨床中醒後卒中或不明時間的患者約占到25%和30%，既往的rt-PA的溶栓適應證、指南以及五大血管內研究均將其排除在外，但是有研究提示，這部分患者雖然是在醒後發現症狀，但其實有大部分是在醒來的一剎那產生症狀，因此他們可能也是時間窗內的患者。
德國的Thomalla教授在2009年發表文章提出通過DWI-FLAIR不匹配可以識別發病3 h內的卒中患者，運用這一原則即可篩選醒後但是在發病3 h內的卒中患者。由他牽頭的WAKE-UP研究2013年公布了研究方案，這一研究是歐洲多中心，隨機、雙盲安慰劑對照研究，是醒後卒中第一個3期臨床研究。但由於研究經費不足，該研究提前終止，但結果仍然是陽性的。
EXTEND研究於2010年啟動，基於灌注成像經過自動化後處理軟體進行分析。以「低灌注區體積/梗死核心體積＞1.2；低灌注體積-梗死核心體積＞10 ml；梗死核心體積≤70 ml」作為錯配標準。
EXTEND-IV研究2019年在ESOC上才公布結果。65%的患者仍然是醒後卒中患者，並且篩選的是有大血管閉塞的、梗死核心較小但低灌注區比較大的患者。因此對於很多有大血管閉塞的患者直接進入到血管內治療，無法錄入這一研究，也導致該研究進行得非常緩慢。最終調整後，結果同樣是陽性的。
二
急性卒中靜脈溶栓的影像選擇
Thomalla教授在2019年發表的一篇綜述中總結了目前急性卒中溶栓的影像選擇策略，可供醫生朋友參考。對於發病時間在4.5 h內的卒中患者，通過CT平掃或CTA來選擇大血管閉塞的患者進行血管內治療或溶栓；對於發病時間在4.5 h~24 h的患者，可以考慮運用CTP或MRI來選擇患者；對於不明發病時間的患者，首選MRI，次選CTP。
三
腔梗患者溶栓的臨床獲益
WAKE-UP研究同時發現，通過DWI-FLAIR的錯配篩選出108例「真正」的腔梗患者，經分析比對發現其獲益趨勢與非腔梗患者是類似的。
本講中關於新型溶栓劑、血壓的控制範圍及靜脈溶栓的未來方向等問題，敬請期待本周四（29日）晚8：00壹生神經學院的直播，程忻教授將進行詳細解讀！
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