房撲，為一種折返性心律失常，典型的房撲折返環在右房，圍繞著三尖瓣峽部「轉動」。房撲的治療原則和房顫類似，包括抗凝治療、律率治療和上游治療。其中對於房撲的律率治療，率在於控制心室率，律在於恢復竇律。典型房撲恢復竇律其實很簡單，通過射頻消融的方法，在三尖瓣峽部「畫」一條阻滯線，就大功告成了。但在沒有進行射頻消融手術前，在房撲持續不到48h時，我們常希望通過藥物將其轉為竇律。就是因為這個美好的願望，差點要了老王的命。
作者：何金山 北京大學人民醫院
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老王是個75歲的老爺子，既往有高血壓、糖尿病、高脂血症，曾診斷為冠心病，在前降支放置了2枚支架，目前口服阿司匹林抗血小板治療。3天前老王體檢發現了房撲，心電圖上可見典型的鋸齒波，心室率75次/分左右（圖1）。老王並沒有明顯的心悸症狀，但他聽說房撲和房顫類似，也能長血栓，造成腦梗，並且如果房撲長期不控制，也會出現心臟擴大和心衰，於是老王就帶著他一身的慢性疾病和新發的房撲，來到醫院看病了。
圖1 典型房撲心電圖，房室4：1傳導，心室率為75次/分左右
來到醫院，複查心電圖提示仍為房撲，心律還是在70-80 bpm。醫生給老王抽血化驗後，還進行了經食道超聲的檢查，明確心房內沒有血栓，考慮其房撲為典型的，持續時間應該不長，還是有很大的希望轉為竇律，為其處方了普羅帕酮150mg tid，目的是終止房撲。可事與願違，老王的房撲沒有終止，心室率反而明顯增快（圖2），並且在其冠心病的基礎上，出現了明顯的心衰症狀，不能平臥，雙肺底濕羅音，血壓偏低，90/60 mmHg。
圖2 應用普羅帕酮後，雖然房撲折返周長延長，但下傳心室的比例增加為1：1，轉成嚴重的心動過速
這是怎麼回事？為什麼應用了抗心律失常藥物後，非但沒有減慢房撲時的心室率，反而使得心率更快了呢？
房撲是一個房性心律失常，房撲時的心室率，跟房撲頻率的快慢沒有直接的關係，而和房撲下傳到心室的頻率有關。正常情況下，房撲下傳心室，需要經過房室結，房室結是心臟內一個設置精良的保護裝置。房室結本身具有不應期，當心房率很快時，相當部分的心房波會落在房室結的不應期，從而不能到達心室——房室結的保護作用就體現在心房率快時，心室率不會無限制地跟著快。
當房撲折返環的周長為200ms，頻率為300bpm時，由於頻率較快，房室結不能「好好休息」，接近3/4的F波會被房室結過濾掉，不能傳導至心室，表現為4：1下傳心室，從而使得心室率為75bpm。
應用普羅帕酮後，其能夠減慢房撲折返環的傳導速度，卻對房室結傳導沒有太大影響，它可造成房撲折返周長的延長，從200ms變為300ms，從而使頻率由300bpm降為200bpm，頻率減慢後，房室結「休息充分」，被房室結過濾的F波減少，可能在1/2左右，心室率變為100bpm，在頻率減慢的情況下心室率卻增加了。甚至有人會在折返周長延長頻率減慢後，房室結「休息的過於好」，造成1：1房室傳導，此時心率就會變為「恐怖」的200次/分。如此快的心室率，勢必會造成急性左心衰、血壓降低等血流動力學不穩定的情況。
因而在指南中明確建議，對於房撲的患者，不能單獨應用IC類藥物如普羅帕酮進行轉復，建議合用β受體阻斷劑或鈣離子拮抗劑。它們的使用，就是為了在折返周長延長，可能出現1：1下傳心室時，減慢房室結的傳導，避免心室率過快。在心房和房室結兩個水平，為「脆弱」的心臟上上保險。
了解特殊情況下的用藥原則，不要讓自己的「好心」辦了「壞事」。
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