至關重要：後間隔旁道，如何區分左右？｜識「圖」尋蹤

旁道，故名思議，心臟內除了房室結——希氏束外的異常通路。旁道分布在圍繞著三尖瓣環和二尖瓣環的區域（圖1），左右側都有。射頻消融術已經成為旁道的標準治療，成功率高而併發症的發生率低。確定旁道在左（心）側還是右（心）側是射頻消融治療中的關鍵一環——右側旁道可經靜脈入路進行消融，左側旁道需要經動脈入路進行消融。左右的不同，手術策略和難度均不同，因而判斷好旁道的左右至關重要。

作者：何金山

單位：北京大學人民醫院

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

圖1 旁道沿著二尖瓣環和三尖瓣環分布，其中前間隔很少有旁道分布，也叫作無旁道區

如為右側游離壁旁道，體表心電圖表現為B型預激（圖2），或心室刺激高位右房領先而希氏束的A波落後（圖3），診斷明確，毫無爭議。或者左側游離壁旁道，體表心電圖表現為A型預激（圖4），心室刺激呈典型的左偏心（圖5），也沒有過多的疑問。

圖2 體表心電圖表現為B型預激，提示右側旁道

圖3 心室刺激，右房的A波領先於希氏束A波，提示右側旁道

圖4 體表心電圖表現為A型預激，提示左側旁道

圖5 心室刺激時，明顯的左側偏心，提示左側旁道

難點在於後間隔區域，左右心室的交界，希氏束落後，但不多，到底該如何判斷其左右？

後間隔區域的旁道受到重視，不只是因為其左右不好判斷，更是因為這附近包括了房室結-希氏束、左右室交界、冠狀竇口、心中靜脈等多個解剖結構，複雜多樣，給射頻消融手術創造了諸多困難。

His導管是判斷是否偏心，即是否存在旁道的風向標；冠狀竇是判斷左心電活動的參考系，兩者的結合，對旁道左右的判斷起到了至關重要的作用，後間隔的旁道自然也不例外。當我們把冠狀竇電極置於標準的位置（CS9-10位於冠狀竇口），CS9-10即接近後間隔區域，其電位近似代表後間隔區域的電活動。

CS9-10領先於His導管的A波，只能說明存在後間隔區域的旁路，到底在左還是右，該如何判斷？

首先看CS9-10領先His導管A波的程度，因CS9-10 A波代表左房側電活動，His導管A波代表右房側電活動，CS9-10領先的越多，代表逆傳的心房活動左側越早，越支持左側的旁道。而我們把這個界值放在了25ms，即CS9-10 A波領先於His導管A波25ms以上者，支持旁道位於左後間隔，小於25ms者，位於右後間隔。

除了定量測量冠狀竇A波領先His A波的距離外，還能用邏輯定性的方法輔助判斷旁道的位置。如除了CS 9-10外，其他CS電極如CS7-8 A波也早於His，也支持旁路位於左後間隔，早於His的左側導聯數越多，支持旁路位於左後間隔的證據越充分。

也有人發現，對於左後間隔和右側間隔的旁道，其最早逆傳激動點的局部電位具有明顯的差異。對於左後間隔者，局部電位先鈍後銳，而對於右後間隔者，局部電位點銳後鈍（圖6）。這種局部電位的特點，不但有助於左右側間隔旁道位置的判定，也是理想消融靶點的特徵。

圖6 圖A、B、C依次為右後間隔、心外膜和左後間隔最早逆傳點的局部電位特徵。主要對比A和C，可見右後間隔後高尖的大電位後面跟隨頓挫的小電位，而左後間隔則表現為頓挫小電位後面跟隨高尖的大電位

當然，如能判斷旁道位於後間隔區域，臨床上左右側均嘗試消融也未為不可，畢竟，成功消融到旁道，使得患者的心動過速不再發作才是硬道理，上述方法只是為了大家能夠更加高效、安全地完成後間隔區域旁道的定位和消融，哪怕有一絲的幫助，也是很好的！

參考文獻：

[1] Arruda MS, McClelland JH, Wang X, et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998; 9: 2–12.

[2] Jastrzębski M, Moskal P, Pitak M, et al. Contemporary outcomes of catheter ablation of accessory pathways: complications and learning curve. Kardiol Pol. 2017; 75: 804–810.

[3] Kubota S, Nakasuga K, Maruyama T, et al. A unipolar coronary sinus mapping study of patients with left-sided atrioventricular accessory pathways. Int Heart J. 2005; 46: 657–667.

[4] Sun Y, Arruda M, Otomo K, et al. Coronary sinus-ventricular accessory connections producing posteroseptal and left posterior accessory pathways: incidence and electrophysiological identification. Circulation. 2002; 106: 1362–1367.

[5] Sun Y, Arruda M, Otomo K, et al. Coronary sinus-ventricular accessory connections producing posteroseptal and left posterior accessory pathways: incidence and electrophysiological identification. Circulation 2002; 106: 1362.

[6] Moss JD, Gerstenfeld EP, Deo R, et al. ECG criteria for accurate localization of left anterolateral and posterolateral accessory pathways. Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35: 1444.