隨著冠心病、房顫、腦卒中、肺栓塞等動脈粥樣硬化及血栓相關性疾病發病率的增高，抗栓治療（包括抗凝和抗血小板）的人群不斷擴大。在臨床工作中，抗栓與出血常常是一個難以平衡的槓桿。
然而，不同部位的出血往往也提示患者可能存在潛在病因，抗栓治療後出血恰使隱藏的疾病「水落石出」。抗栓治療後出血，幸否？不幸否？
作者：林高峰
單位：北京醫院心血管內科
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抗凝後出血——冰山顯露
這是筆者臨床上親身經歷的一個病例。患者為73歲女性，長程持續性房顫病史4年，頻繁出現快心室率，心率增快時伴胸悶、氣短等心功能不全表現，應用胺碘酮、倍他樂克等藥物治療效果不佳。入院2年前曾行房顫射頻消融術，術後房顫復發。為預防房顫血栓形成，患者先後口服華法林及利伐沙班抗凝治療。
入院後患者多次檢查大便潛血（Occult blood,OB）結果均為陽性，請普通外科會診除外痔瘡出血，停用利伐沙班抗凝治療後多次複查大便潛血結果仍為陽性。遂申請結腸鏡檢查，結果顯示，距肛緣80 cm可見一腫物，累及1/2腸腔，進鏡困難。活檢病理結果回報：結腸腺癌。
進一步完善胸腹盆CT等檢查後提示腫瘤無遠處轉移，與患者及家屬溝通後取消了房顫射頻消融術，患者就診普通外科行左半結腸切除術。術後病情平穩。
圖1 結腸鏡檢查可見腸腔內巨大腫物
臨床研究揭示的真相
上述案例不僅僅是可以忽略的個案，讓我們來看看臨床研究揭示的真相。
研究數據來自COMPASS（the Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies）研究，共納入27395名受試者，其中女性占21%，平均年齡68歲，受試者均為冠心病或外周動脈疾病患者，需要進行抗栓治療。
在COMPASS研究中，主要的抗栓方案包括：利伐沙班聯合阿司匹林（利伐沙班2.5 mg，每日2次+阿司匹林100 mg，每日1次）；阿司匹林單藥治療（阿司匹林100 mg，每日1次）；利伐沙班單藥治療（利伐沙班5 mg，每日2次）。
平均隨訪23個月後結果顯示，共2678名（占9.8%）受試者發生了不同程度的出血事件，包括消化道出血和泌尿生殖系統出血等。其中，大出血事件共713例（占2.6%）。在27395名受試者中，共1084名（占4.0%）受試者被診斷為癌症；而在發生出血事件的2678名受試者中，癌症診斷的比例高達9.9%。統計分析發現，接受抗栓治療時發生消化道出血的受試者，新診斷消化道癌症風險比未出血患者高20倍；新診斷非消化道癌症的風險比未出血患者高1.7倍。
圖2 發生消化道出血受試者新診斷消化道癌症的風險
在臨床實踐中，除消化系統外，泌尿生殖系統也是抗栓治療患者常見的出血部位。統計結果顯示，發生泌尿生殖系統出血的受試者，新診斷泌尿生殖系統癌症的風險比未出血者高32倍，而發生尿路出血的受試者，新診斷泌尿系統癌症的風險甚至可高出98倍。可見，除消化道出血外，血尿也是臨床醫生和患者不容忽視的重要臨床表現。
圖3 發生泌尿系統出血受試者新診斷泌尿系腫瘤的風險
隨著醫學科技的發展，惡性腫瘤的檢出率不斷提高，人們似乎也不再「談癌色變」，不再認為腫瘤是一件遙遠的事情。癌症的早期診斷、早期治療依然是提高患者生存率的最有效措施。然而，許多腫瘤起病隱匿，出現明顯的臨床症狀時常常已發展至晚期。出血是腫瘤最常見的表現之一，在接受抗栓治療的患者中，這一表現可呈現「放大效應」，使隱藏在海平面下的冰山得以顯露。
參考文獻：
1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J,et al. Bleeding and New Cancer Diagnosis in Patients with Atherosclerosis. Circulation. 2019 Sep 12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041949.