天雨路滑崴了腳,回顧廈門航空8667航班2018.8.16馬尼拉降落事故

2020-03-28   顧氏造船廠廠長

雨天走路要當心

廈門航空公司「白鷺」標誌

2018年8月16日晚間21時26分,一架隸屬於廈門航空公司、執飛從廈門高崎國際機場至馬尼拉尼諾·阿基諾國際機場的MF/CXA8667航班的波音737-800型客機(民航註冊編號B-5498,至事發當天機齡8年7個月,屬半新機,不過按照中國民航的標準屬於中年機)從廈門高崎國際機場起飛(原定起飛時間21時05分,延誤21分鐘,這個時間對於民航來說算不上什麼大不了的「晚點」),機上有2名機組成員(機長為韓國籍的Kwon、副駕駛為中國籍),5名乘務組成員、1名安全員以及157名乘客。

廈門航空塗裝的B-5498號波音737-800客機

一路上飛行順利,菲律賓當地時間午夜23時45分左右,MF8667航班飛臨阿基諾機場空域,當時機場空域天氣情況很不好,根據飛機上的自動氣象觀測系統接收到的數據,尼諾·阿基諾國際機場空域當時有雷暴和間歇性大雨。機組在放下起落架後和機場塔台取得了聯繫,當時駕駛飛機的是韓籍機長,中國籍副駕駛負責和地面聯絡。

機長視角下的阿基諾國際機場跑道

(對話為根據菲律賓民航局的調查報告還原的場景,並不精確,和實際錄音對話有出入)

副駕駛:「塔台,廈門8667請求進近。」

阿基諾塔台:「收到,廈門8667,允許進近,請在24號跑道降落。」

副駕駛:「24號跑道,廈門8667收到。」

機長:「建立ILS(儀表著陸系統),航向道和下滑道成功捕捉,襟翼30°。」

副駕駛:「襟翼30°確認。」

機長:「剎車預位。」

副駕駛:「預位確認。」

機長:「著陸速度145(節)。」

副駕駛:「300英尺——200英尺——100英尺——50英尺——」

機長:「雨太大、看不見跑道,找不到參照物,我們要復飛。」

副駕駛:「好的,確認復飛。」

機長:「油門TOGA!」

副駕駛:「TOGA確認!」

機長:「收起襟翼!」

副駕駛:「襟翼收起!」

機長:「收起落架。」

副駕駛:「起落架收起確認。」

本廠長繪製的廈門航空塗裝的B-5498號波音737-800客機二視圖

第一次進近由於在經過五邊後突然遭遇一團暴雨雲,導致能見度瞬間降低,MF8667航班機組失去了對24號跑道的目視,且無法找到參照物的情況下。機長在飛機離地還有30英尺的情況下做出了正確的決定:復飛。

機長:「告訴塔台我們復飛了。」

副駕駛:「塔台,廈門8667已經復飛。」

阿基諾塔台:「收到,廈門8667,請重新爬升至1500英尺重新向24號跑道進近。」

副駕駛:「爬升至1500英尺向24號跑道重新進近,廈門8667收到。」

機長:「再來一次,如果在遇到這種情況(指的是在進近過程中遭遇惡劣天氣情況)還得中斷(進近),可能要去備降機場了。」

副駕駛:「明白了。」

復飛後的MF8667航班於23時53分重新飛過五邊,機組重新設置了30°襟翼,放下了起落架,並將自動剎車預位。

本廠長繪製的廈門航空塗裝的B-5498號波音737-800客機細節1


本廠長繪製的廈門航空塗裝的B-5498號波音737-800客機細節2

副駕駛:「飛行姿態平穩。」

機長:「現在的高度?」

副駕駛:「1000英尺。」

機長:「自動駕駛儀脫開。」

副駕駛:「自動駕駛儀脫開確認。」

機長:「自動油門脫開。」

副駕駛:「自動油門脫開確認。」

機長:「著陸速度145。」

副駕駛:「145確認。300英尺——200英尺——100英尺——50英尺——」

半分鐘後,MF8667航班越過了24號跑道入口,航向道偏離在零點附近建立,顯示飛機開始向跑道中心線左側漂移。

副駕駛:「復飛吧。」

機長:「不。」隨後他試圖通過調整方向舵消除偏流角,隨後利用調整升降舵將飛機拉平。

副駕駛:「30英尺——」

機長:「收油至慢車。」

MF8667航班在從30英尺降至10英尺的幾秒鐘的時間裡出現了姿態的左傾,並在跑道中心線的左側繼續漂移。

副駕駛:「10英尺!復飛吧!」

機長:「不,沒問題!」

本廠長繪製的廈門航空塗裝的B-5498號波音737-800客機細節3


本廠長繪製的廈門航空塗裝的B-5498號波音737-800客機細節4

馬尼拉當地時間23時54分,廈門航空MF8667航班B-5498號波音737-800客機在阿基諾國際機場24號跑道入口後741米的位置以151節的地速接地,當時機場有風,風速8.5節,風向274°。

飛機(左右兩側的主起落架幾乎同時)接地後,自動剎車開始工作,但不知什麼原因,自動剎車在五六秒後就被脫開了,而且兩具引擎的反推都沒有被打開,飛機就這麼在24號跑道上高速滑行,繼續保持241°航向不變,隨後以147節的地速向左偏離離開了跑道道面,三具起落架先後撞上了跑道道面範圍之外的混凝土配電箱後折斷,左側發動機艙觸地後脫離機翼掛架,隨後左側機翼觸地嚴重受損,最終飛機在距離24號跑道入口約1500米處停穩(沖入草坪200多米),地理位置為北緯14°30 ' 23.7 ",東經121°0 ' 59.1 ",機頭指向120°。

脫離機體後滾到跑道另一側的B-5498號機的左側引擎,央視新聞客戶端

在飛機接地後到衝出跑道後停止的一分鐘左右的時間裡,駕駛艙語音記錄器中又記錄到兩次副駕駛發出的「復飛」喊聲,但機長都沒有任何回應。

飛機停穩後,機組立即執行了非正常檢查單中的所有記憶項目和參考項目,並且試圖通過無線電呼叫救援和通知客艙疏散,但由於前起落架向後方撞擊而損害了電子設備艙中的直接連接甚高頻 1號到電瓶的E-buss線路,使得飛機此時完全喪失了通訊能力,既無法發出通訊,也無法接收通訊,就連客艙廣播系統也無法使用了。機長隨後指令副駕駛走出駕駛艙宣布緊急疏散,收到指令後的乘務組和安全員立刻打開前部兩側的出入艙門,放出逃生滑梯開始組織乘客疏散,所有乘客在90秒內被疏散完畢,全機165人全部安然無恙。

事發當時拍攝的B-5498號機,航空物語

這次事故導致馬尼拉尼諾·阿基諾國際機場唯一的一條跑道關閉,馬尼拉國際機場媒體中心通告:因為跑道關閉原因,該機場當日取消了133個國內、國際航班,致使大量旅客滯留機場(8月17日和8月18日又取消或者延誤了198個航班,最終導致25萬人次的出行受到影響)。36個小時後,B-5498號機的機體才被轉移至不影響跑道運行的區域,阿基諾國際機場航班起降才告恢復。

此次事故按照中國民航標準屬於一般性事故(三級飛行事故)。



正在查看B-5498號機損壞情況的菲律賓機場方面的救援人員

此次事故由菲律賓民航局(事故發生屬地所在國)主持負責調查;中國民航局(客機管理所在國)、廈門航空公司(客機運營方)派員協助調查;波音公司(客機生產商)、CFM國際公司(引擎生產商)和美國國家運輸安全委員會(客機製造所在國的飛安管理機構)提供技術支持。

經過現場勘查、詢問當事人、讀取飛行數據和還原語音記錄器錄音,調查組最終在經過將近一年半的調查後得出了廈門航空MF/CXA8667航班2018.8.16馬尼拉尼諾·阿基諾國際機場最終結論:(以下內容直接摘自調查報告中文本)

主要原因

1、在進近條件不穩定和目視參考不足時,機長決定繼續著陸。

機長未能在接地前保持穩定的著陸進近力矩,飛機向左傾斜,並持續向跑道中心線的左側漂移。由於降水導致目視參考不足,機長未能正確識別飛機位置和狀態。

2、機長未能實施可靠的關係管理。

在整個事件過程中,機長始終沒有理會副駕駛要求「復飛」的喊話(前兩聲還回復拒絕,後兩聲根本就不加理會了,說明機組的溝通是有問題的)。

次要致因

1、未能實施適當的威脅和錯誤管理策略

機組成員未能為以下情況討論並實施適當的威脅和錯誤管理策略:

•惡劣天氣。

•進近著陸時的側風條件。

•低空風切變的可能性。

•無法使用跑道燈時的NOTAM信息。

2、廈門航空公司復飛政策不完善,公司的標準作業程序關於指導機組成員在飛行著陸階段「復飛」喊話的項目是不夠的。

3、阿基諾國際機場跑道升降帶不符合菲律賓民航局的機場標準手冊及國際民航組織規定「附件14」的要求

4、阿基諾國際機場跑道不平整的表面和混凝土障礙物對於飛機遭到損壞也是原因。

作為調查的結果,事故調查委員會作出以下安全建議:

1、廈門航空公司審查和加強關於在著陸時一旦監控飛行員發出「復飛」喊話時操縱飛行員應採取的行動的政策。

2、廈門航空制定無故障「復飛」政策,並確保該政策得到執行,通過將其納入初訓和復訓來使飛行機組理解這一政策。

3、廈門航空公司對地面復訓大綱進行審查,以改進/適應成員關係管理以及威脅和錯誤管理,應考慮到類似於本事故和在進行飛行數據監控項目時對機組成員訪談得出的其他結論的運行場景。

4、由於事故造成了機場的大面積航班延誤和取消以及大量的乘客滯留,馬尼拉國際機場管理局需要重新審查失能飛機移出方案,確保設備適合當前馬尼拉國際機場的運行。

最終裝上拖車被移出機場跑道的B-5498號機

5、菲律賓民航局向菲律賓運營商宣貫上述安全建議。

事件發生後,廈門航空公司採取了以下安全整改措施:

1、審查和修訂了有關手冊。

2、「復飛政策」得到審查和加強。

3、在波音737飛行員的模擬機初訓和復訓中,增加了夜間運行期間在雨中和濕污跑道上的訓練。這是為了培養在飛行關鍵階段的決斷能力,提高在惡劣天氣條件和特殊環境下的運行能力。

4、深入分析不穩定進近及惡劣天氣條件對運行安全的影響。

5、在標準作業程序中規定,在暴雨天氣下禁止起飛和降落,在沒有跑道中心線燈或中心線燈不可用的夜間飛行時禁止在中雨天氣下降落。

6、加強非中國籍飛行員安全文化政策和培訓規定。

7、確保中國民航局和廈門航空的所有安全法規、標準和文化理念對非中國籍飛行員有效發布、被接受和執行。

8、分析非中國籍飛行員的關係管理習慣及特點;加強中外飛行員的日常溝通與熟練合作。

9、優化安全會議,以提高多國飛行員之間的合作能力。

10、定義運行風險控制的功能,識別運行系統的運行風險點,向目的機場的飛行機組提供相關天氣信息的實時更新。

作為事故的結果之一,馬尼拉國際機場管理局對06/24號跑道升降帶和混凝土配電箱進行修復。修復工作與所需過渡坡面匹配,也符合菲律賓民航局機場標準手冊和國際民航組織規定的可能危及飛機安全的標準。

B-5498性能數據:

機型:波音737-800

乘員:機組2人+載員189人(最大)

長度:39.5米

翼展:34.32米

高度:12.6米

空重:41145千克

最大起飛重量:79002千克

最大商載:20540千克

發動機:兩台CFM國際公司CFM56-7B-26渦輪風扇發動機,單台推力107千牛

經濟巡航飛行速度:794千米每小時

最大載重航程:3585千米(ERX型為5445千米)

實用升限:10700米