對於需要進行抗凝治療的房顫患者，新近發布的國內外指南均建議優先選擇非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC，又稱新型口服抗凝藥）。臨床中，應該如何使用這類藥物呢？
哪些房顫患者可選擇NOACs？
1. 具有危險因素的非瓣膜病房顫患者
對於非瓣膜病房顫患者，指南建議，在抗凝藥物選擇中，如無禁忌證，可首選NOAC。已經應用華法林的患者，若TTR不能維持在較高水平，或患者傾向於NOAC，在沒有禁忌證的情況下，可改用NOAC。
2. 部分瓣膜病合併房顫患者
自體主動脈瓣狹窄或關閉不全，三尖瓣關閉不全，二尖瓣關閉不全患者合併房顫亦可應用NOACs。應根據CHA2DS2-VASc評分確定是否需要抗凝。
表1 房顫合併瓣膜病變患者使用NOAC的適應證與禁忌證
此外，NOACs原則上不可用於嚴重腎功能不良的患者。（4）NOACs不同程度的經腎臟排泄，因此所有NOACs的臨床試驗均未入選嚴重腎功能不良（肌酐清除率≤30 ml/min）的患者。
臨床可選擇的NOACs有哪些？
目前NOACs分為Ⅹa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。在非瓣膜病性房顫血栓栓塞預防中，經過臨床試驗取得循證醫學證據並在歐美國家獲得批准的藥物有直接凝血酶抑制劑達比加群酯，Ⅹa抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
達比加群酯、利伐沙班、艾多沙班均已獲得我國食品藥品監督管理局的批准，用於非瓣膜病房顫的血栓栓塞預防。
表2 不同NOACs的藥代動力學特點
起始用藥和劑量選擇，有哪些要點？
應根據患者的具體情況確定是否使用NOACs及其種類，按照CFDA批准的適應證使用。用藥前應進行必要的檢查，特別是血常規、凝血指標和肝腎功能，計算肌酐清除率（CrCl）。
應使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗中所證實的有效劑量，即達比加群酯每次150 mg bid或每次110 mg bid，利伐沙班每次20 mg qd，艾多沙班每次60 mg qd。
以下情況應考慮使用低劑量：
對高齡（>80歲），或CrCl 30~49 ml/min，或出血風險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應使用每次110 mg bid。
對CrCl 30~49 ml/min，或出血評分高者，利伐沙班應使用每次15 mg qd。
對CrCl 30~50 ml/min、體重≤60 kg、合用強P-糖蛋白抑制劑者，艾多沙班應使用每次30 mg qd。
其他出血高危的患者。
因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者。
表3 不同腎功能損傷患者使用新型口服抗凝藥物的劑量推薦
如何與其他抗栓藥橋接或轉換？
1.使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素後立即使用NOACs，腎功能不良者可延遲數小時。
2.使用低分子量肝素者，可在下次應該用藥時換用NOACs。
3.使用華法林者：停用華法林後，若INR<2.0，可立即換用NOACs；INR 2.0~2.5，最好第2天給藥；INR>2.5，應監測INR變化，待INR<2.5後按上述辦法換藥。
4.使用口服抗血小板藥物者，可直接換用NOACs。
漏服或誤服藥物怎麼辦？
如果發生漏服，每日2次用藥的藥物漏服6 h以內，應該補服前次漏服的劑量，對於高卒中風險和低出血風險的患者，補服藥物可延長至下次計劃服藥時間。每日1次用藥的藥物漏服12 h以內，應該補服前次漏服的劑量。對於高卒中風險的患者，超過12 h也可補服。
如果忘記是否已經服用，每日1次的藥物，若出血風險較低或栓塞風險較高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以後按正常服用。若出血風險較高或栓塞風險較低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的藥物下次按常規時間和劑量服用。
如果不慎服用了2倍的劑量，每日1次的藥物可按原計劃在24 h後繼續服用原劑量；每日2次的藥物，停服1次，在24 h後開始按原劑量服用。
懷疑藥物過量時（患者服用過高劑量時，或並發如急性腎功能不良，或服用已知存在藥物相互作用的藥物的情況時），凝血試驗有助於確定藥物過量的程度和潛在出血風險。正常的活化部分凝血活酶時間（aPTT），可排除高濃度的達比加群酯；正常PT也可排除極高濃度的利伐沙班和艾多沙班。考慮到NOACs相對較短的血漿半衰期，在無出血的情況下，大部分病例可採取等待觀察的方法。
對新近發生的急性藥物過量（尤其是≤2 h），活性炭（成人標準使用劑量30~50 g）有助於減少吸收，任何NOACs均可考慮使用。如藥物過量伴出血，見出血處理章節。
特殊情況下，如何進行監測？
服用NOACs不需常規進行有關凝血的實驗室檢查。但若發生嚴重出血、血栓事件，需要急診手術，肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過量服用時，可進行相應檢測。服用達比加群酯者，aPTT>2倍正常上限，說明出血風險增加。
對腎功能正常者每年進行一次血常規和肝腎功能檢查，如果腎功能受損（CrCl≤60 ml/min），監測頻率應該增加（例如，通過將CrCl除以10即得到腎功能監測的最小頻率，以月為單位）。
對於有額外危險因素的患者（如高齡、虛弱、多重合併症等），腎功能監測頻率亦應增加，並根據腎功能改變對劑量做相應的調整。
對於使用達比加群酯或艾多沙班的患者，由於主要通過腎臟清除，監測腎功能尤為重要。
急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）對腎功能常會有短暫影響，在這種情況下應重新評估腎功能。
發生出血時，如何處理？
應用NOACs時發生出血首先應該：（1）詢問末次NOACs服用情況；（2）評價血肌酐（肌酐清除率）、血紅蛋白等；（3）快速評估凝血功能，包括血藥濃度（若可行）。
根據出血情況，分別採取不同的處理辦法：
1. 少量出血
延緩或暫停下次劑量
考慮重新合併用藥
重新考慮NOACs的選擇及劑量
2. 非致命性大出血
機械性壓迫，內鏡止血，或手術止血
補液
必要時輸注紅細胞
輸注血小板（血小板計數≤60 10⁹）
氨甲環酸輔助治療
保持足夠尿量
針對達比加群酯，可考慮依達賽珠單抗或透析
3.致命性出血
針對達比加群酯，可予依達賽珠單抗5g靜脈注射
針對Xa因子抑制劑，可考慮aPCC 50U/kg，必要時追加25 U/kg，最大劑量200 U/kg•d
參考文獻：
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文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-cn/MXURg28BMH2_cNUg2cQo.html