近期聽聞了太多年輕醫生猝死的噩耗，周圍不少朋友已經開始惴惴不安。儘管猝死的原因多種多樣，但目前依然認為心臟性猝死是最重要的原因。我們這期就來看看哪些人、出現哪些症狀容易發生心臟性猝死，警鐘需要長鳴！
作者：費金韜 鄭博
單位：北京大學第一醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
除了我們平常提到最多的心臟性猝死外，肺部疾病、傳染病、腦血管病都可以導致猝死，但其他所有病因之和都沒有心臟性猝死多。眾所周知，北歐的醫療資料庫非常完備，根據此前丹麥一項全國範圍的研究，所有1039名猝死患者中有72%為心臟性猝死，僅28%為非心臟性猝死，足以見得心源性因素的「統治」地位。
心臟性猝死病因為何？
總體而言，冠心病最為常見，但不同年齡組的患者心臟性猝死的病因有較大差異，運動員與非運動員也存在較大差異。年輕患者常見離子通道病、心肌病、心肌炎與藥物濫用，而對老年患者來說冠心病、瓣膜病與心力衰竭等退行性疾病更加常見。運動員是個特殊群體，肥厚型梗阻性心肌病在運動員心臟性猝死中占據絕對主導地位，在有些研究中可以占到接近一半。各種病因的比例在不同研究中差異很大，但總體上符合上面的趨勢。
儘管心臟性猝死的病因識別依賴屍檢，但實際上通過屍檢確定病因是很難的。老年人基礎心血管病較多，很難把死亡歸因於一種疾病；年輕人離子通道病、藥物濫用導致的猝死沒有心臟結構異常，很難通過屍檢診斷，相當一部分年輕人心臟性猝死原因不明。好消息是基因檢測可以增加病因的識別率，2016年NEJM 發表的一項研究發現，基因檢測可以找到27%不明原因猝死的年輕人存在有意義的基因突變，可以為患者家族的猝死預防提供幫助。
除了基礎心臟病變，瞬時因素往往是壓倒駱駝的最後一根稻草。年輕人中，運動是重要的猝死誘發因素，與運動相關的猝死絕大多數發生於運動過程中，少部分發生於結束1小時內。但因噎廢食完全沒有必要，2017年NEJM 上一項隨訪1850萬人年的觀察性研究認為，競技運動導致心臟性猝死的風險實際並不高於一般人群，不過要注意存在基礎心血管病的人往往被建議不要劇烈運動，因而對於這部分人來說運動可能仍然是重要的誘發因素。
電解質異常、酸鹼平衡紊亂、交感神經異常激活在健康人中可能並不嚴重，但對於潛在心血管病的人來說可能致命。
出現哪些症狀，需要警惕心臟性猝死？
很多患者在出現心臟性猝死前會得到「警報」，就是我們所說的預警症狀，注意到這些症狀或許能救命。
心臟性猝死的預警症狀包括胸痛、呼吸困難、心悸或暈厥。根據2016年發表在Annals of Internal Medicine 的一項研究，心臟性猝死的患者中有51%在猝死發生前4周內出現過預警症狀，但多數人都將預警症狀忽略掉了。預警症狀最常在猝死前1-24小時開始出現，有高達93%的患者會在猝死前24小時內重複出現預警症狀。胸痛是最常見的預警症狀，占所有預警症狀的46.3%，呼吸困難大約占18.1%，暈厥/心悸僅占5.6%。預警症狀在男女間存在差異，男性胸痛最多（54%），而女性呼吸困難更常見（31%）。
圖1 猝死前預警症狀的開始時間
但遺憾的是，超過一半心臟性猝死存在預警症狀是對所有患者來說的，並不完全適用於年輕人。2018年，Circulation 上一項針對34歲以下年輕人心臟性猝死的研究顯示，僅29%在猝死前4周出現預警症狀。但其實從疾病譜也可以看出，老年人心臟性猝死最常見的原因是冠心病，因此存在心肌缺血的預警症狀很好理解；但對於年輕人來說，冠心病所占的比例較低，因而存在預警症狀的比例較低，猝死更可能毫無預兆地發生，也就更難提前就醫。
哪些人容易發生心臟性猝死？
1. 老年人
儘管我們總聽到年輕人猝死的消息，但實際上「沉默的大多數」才是主流，年輕人猝死正因為少見獲得了更多的報道而已。隨著年齡增加，心臟性猝死風險快速升高，老年人心臟性猝死風險是青年人的數十甚至數百倍。在性別上，青年男性的風險明顯高於青年女性，但進入老年後性別差異就不再顯著。
圖2 年齡與心臟性猝死
2. 有心血管危險因素的人
高血壓、糖尿病、吸煙、不健康飲食習慣等傳統心血管危險因素均與心臟性猝死風險升高相關，而他汀等治療則被證明可以降低猝死風險。
除傳統心血管危險因素外，睡眠不足、甲狀腺功能異常、抑鬱症甚至社會經濟狀況差等更多新心血管危險因素也被發現與心臟性猝死相關。
3. 本身患有心血管病的人
最典型的例子是射血分數下降的心力衰竭（HFrEF），另外各種心肌病、離子通道病也會大大增加心臟性猝死風險，因而部分患者需要安裝ICD以減少猝死。有猝死家族史的人更可能患有已知或目前未知的心肌病、離子通道病，猝死風險更高。
4. 高危職業的人
這是我們最不願意提及的危險因素，但必須承認在猝死這件事情上，各職業的風險確實大相逕庭。
美國消防員訓練良好，滅火中傷亡率較低，心臟性猝死反而是第一大死因，占全部死亡的一半左右。如果以消防局其它非應急崗位的心臟性猝死風險作為1，準備出發滅火的消防員風險為7，滅火期間的風險更是高達86.7，返回過程中風險馬上降至1.5。因此，儘管每年真正滅火的時間僅為1%，卻是心臟性猝死最容易發生的時間。交感神經的過度激活可能是其中重要的原因。
醫生這個職業與消防員頗有相似之處，同樣需要值班枕戈待旦，同樣工作沒時沒點，導致醫生心臟性猝死的風險也較高。目前為止，並沒有醫生心臟性猝死的相關研究，我就以自己所在的專業舉例。北京大學臨床醫學專業自開設八年制後目前共招收了18屆，真正進入臨床的共13屆，以每屆200人估算最多不過2600人，但據我所知已經有3位校友猝死，原因很可能均是心臟性猝死，算來比例超過1/1000。要知道，年輕人出現心臟性猝死的風險大約僅為1/100000-1/10000，醫生果然是高危行業。
總 結
猝死絕大多數是由於心臟性猝死，有部分患者可以出現胸痛、呼吸困難等預警症狀，需要及時就診，但年輕人中出現預警症狀的比例較低，很可能會毫無預兆地猝死。隨著年齡增長、疾病與心血管危險因素越積越多，每個人都面臨著更加嚴峻的猝死形勢，尤其是對於長時間工作、長期精神緊張的行業（比如醫生）來說，更需要關注自身的健康。
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