作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
血壓是指血液流動時對血管側壁的壓力，血壓分為收縮壓與舒張壓，收縮壓與舒張壓的差值稱為脈壓，高血壓患者脈壓超過60mmHg，就定義為脈壓增大，小於20mmHg 稱為脈壓減小。
脈壓大是老年性高血壓的特點，是長期多因素形成的動脈彈性降低的結果，隨著年齡的增長，收縮壓和舒張壓不再相向而行，舒張壓不再增長或反而下降，而收縮壓繼續增加，導致脈壓差增大。脈壓差增大是動脈硬化的信號，發生動脈粥樣硬化性疾病的風險增加，需要特別注意。
脈壓增大的危害?
血壓的波動幅度過大對心血管系統會產生嚴重的不良影響。原因是：1、收縮壓增高將增加心臟的射血阻力，即增加心臟的工作負荷，久之會導致心肌肥厚、擴張甚至心力衰竭。2、舒張壓過低將減少心肌供血，因為心肌供血主要發生在舒張期，並依賴於較高的舒張壓。同時，腦供血也會受到影響。3、血壓的大幅升降會對血管壁造成強烈的衝擊，導致血管壁內皮功能的損傷以及粥樣斑塊的形成。4、明顯增加心腦血管病的發病風險。近年來研究顯示，與舒張壓相比，脈壓增加和收縮壓升高與心腦血管病的關係更為密切。
那麼，有哪些因素導致高血壓脈壓大？請看逸仙藥師介紹：
1、年齡因素：血壓隨著年齡增長而升高，收縮壓比舒張壓升高更顯著。老年人的動脈管壁硬化，脈壁彈性減退，導致收縮壓升高，舒張期的彈性回縮幅度減弱，血管彈性不足導致舒張壓降低，故脈壓差增大。因此老年人常常以收縮壓升高為特徵，老年單純收縮期高血壓占高血壓的60%，且隨著年齡增長年單純收縮期高血壓的發生率增加，同時腦卒中的發生率急劇升高。
2、心率：隨著年齡增長，老年人的交感活性降低，心率有所減慢，心臟舒張期延長，在心舒期內流至外周的血液增加，故心舒期末主動脈內存留的血量減少，舒張期血壓就下降。由於舒張壓降低的幅度比收縮壓降低的幅度大，故脈壓增大。相反，心率加快時，脈壓減少。
3、心臟每博輸出量：每搏輸出量增大,心臟收縮期射入主動脈和大動脈的血量增多，主動脈和大動脈管壁所受的張力也更大，故收縮期動脈血壓的升高更加明顯。而舒張壓升高不明顯，故脈壓增大。
4、外周阻力：一般老年人的腎素、血管緊張素Ⅱ水平低於中青年，可致外周阻力減少，心舒期中血液向外周流動的速度增快，心舒期末存留在主動脈中的血量減少，故舒張壓下降，由於舒張壓降低要比收縮壓的降低更明顯，故脈壓差增大。
以上都是在假設其他因素不變的前提下，分析某一因素髮生變化時對動脈血壓的影響。在一般情況下，收縮壓的高低主要反映心臟每博輸出量的多少，而舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。
引起脈壓過大主要是年齡增加、血管彈性變差引起，某些疾病如主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化、嚴重貧血、甲亢、風濕性心臟病、部分先天性心臟病與高血壓心臟病等也可引起脈壓增大，對於這種治療主要是對因治療。
老年高血壓降壓目標應強調收縮壓達標，在啟動降壓治療後應注意監測血壓變化，以免引起舒張壓過度降低（舒張壓不應低於60mmHg）帶來的不良反應。建議採取分階段降壓，血壓>150/90mmHg即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至150/90mmHg以下，如可以耐受，收縮壓可以降至140mmHg以下。
非藥物治療是降壓治療的基本措施，主要是保持良好的生活方式，包括：健康飲食（低鹽低脂高鉀攝入）、規律運動、戒煙限酒、控制體重、改善睡眠和保暖。
對於單純性收縮期高血壓患者，出現脈壓差偏大時，在合理選擇降壓藥物的同時，應根據患者個體的具體情況而定。對於單純性收縮期高血壓患者可以優先考慮二氫吡啶類鈣拮抗劑，可明顯降低收縮壓，對舒張壓的降壓作用有限，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者。
利尿劑也適合用於老年性高血壓，尤其適合於心力衰竭合併高血壓、鹽敏感性高血壓和難治性高血壓，這是由於老年高血壓患者多對鹽更敏感，且常表現為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。注意利尿劑治療推薦小劑量、聯合用藥，以避免不良反應。
單純性收縮期高血壓患者不建議選擇β受體阻滯劑，因為這類藥對於降低卒中事件的發生率並未顯示出優勢。老年性高血壓比如合併冠心病者，可優選β受體阻滯劑、普利類藥物或沙坦類藥物。β受體阻滯劑、普利類藥物可降低交感神經活性，改善心肌重構，改善心功能。
老年性高血壓合併心功能不全、左室肥厚、房顫、糖尿病腎病或蛋白尿者，可優選普利類藥物或沙坦類藥物，普利類藥物或沙坦類藥物對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄，延緩腎臟病變進展，並可改善心室重構。
單種藥物治療血壓未達標者可選擇聯合應用兩種降壓藥，如需3藥聯合時，二氫吡啶類鈣拮抗劑+普利類藥物或沙坦類藥物+噻嗪類利尿劑的聯合用藥方案最為常見。