案例來源
最近科里（神經內科）的患者較多，下午18床患者王爺爺要去做腦CT，需要輪椅輔助，責任護士小Z找了半天輪椅也沒找到。於是她去找護士長：「護士長科里的輪椅不夠用了，咋辦？」護士長一看庫房裡確實沒有一個輪椅了，於是就去其他科室借用。
臨下班前，護士長帶領責任護士查房時，順便盤點了一下科室里的輪椅，發現科里少了一個輪椅。奇怪，所有患者的房間都沒有，難道是長了翅膀不成？第二天，護士長抽空到保衛處的監控室調取監控，她像警察破案一樣一幀一幀的查看最近幾天的監控。就在護士長的眼睛發酸、發澀時，她發現一名中年女性，在護理站同值班護士小N說著什麼，接著就看見她推走了科里的輪椅。當時，護士小N正在忙著寫交班報告。
護士長就給小N打了電話，問她那天是幾床患者的家屬借走了輪椅，小N使勁回憶那天的情況（由於那天護士小N的孩子發燒，交班時她也忘了19床借輪椅的事了），感覺好像是19床患者。但是，19床患者已經出院了，護士長又調取了病歷，查看患者及家屬信息。這一番折騰終於聯繫上患者家屬了，經過電話溝通及家屬回憶，輪椅是那名家屬在推患者出去時，把輪椅借給她們村裡一個行動困難，去其他科室住院的患者了，這下，護士長終於找到了輪椅的下落了。
晚上，護士長收到小N的微信，說自己從網上購買賠給科里的輪椅已經發貨了，請護士長注意查收。這時護士長想起輪椅找到的消息忘了告訴小N，趕緊讓她退了貨。
經過這個事件，不論是護士長的管理上，還是值班護士小N對科室物品的管理上都存在一定的問題。發生這件事情的主要原因有：
護士長管理方面：
1、受慣性思維的影響：認為患者就在科室住院，借的東西就會還回來的，所以科室未建立借物登記本。
2、對非搶救性物品的管理不到位：科室未制定物品管理制度，新護士入職教育時從沒涉及到科室普通物品的管理事項。
3、人文關懷方面欠缺：對科室內護理人員的情況了解不夠，當天責任護士小N負責的患者病情突然加重，護理任務重，加上小N的孩子生病，導致護士工作落實情況不到位。
護士方面：
1、工作經驗少：由於護士小N年輕，性格內向，當患者病情加重及自己孩子生病時，不好意思給責任組長或護士長及時溝通，自己硬抗而發生了上面的事情。
2、交接班制度執行不到位：由於工作忙使小N只草草的進行了口頭交班；而從問題發生到發現，好幾個班的接班護士都沒進行嚴格的物品交接班，只是象徵性的在物品交班本上寫上了數量。
整改措施
1、護士長建章立制，建立科室非急救物品的管理制度，並組織全科室人員學習，同時建立借物登記本。
2、更新崗位說明書，把科室非急救物品的管理責任到人，做到每物有人管。
3、重新學習交接班制度，要求接班者必須提前15分鐘到崗，認真進行科室物品的交接。
4、發放每名護士一個巴掌大小的本本，要求每名護士及時記錄工作中的問題及不足，在每周一晨會大交班後討論一周的問題。
到底丟了物品該不該護士賠，筆者認為，良好的制度及培訓遠遠勝過事後的賠償。如果讓護士自掏腰包進行賠償，當事護士表面上可能不會說什麼，但內心會覺得寒涼。科室也是一個大家庭，當發生不良事件時，一定要從制度及根源上找原因，懲罰只適用於頑固不化的人，絕不是一個管理者處理事情的慣用手段。