留置導尿是臨床上常見的操作技術, 約16%的住院患者在院期間都有留置導尿的經歷。導尿管的適應症諸多，其中包括圍手術期的使用，外科手術留置時間較短，拔除導尿管非常常見，然而，如何正確拔除導尿管，拔管後要注意什麼注意存在諸多問題。
問題一：什麼時候拔出導尿管？
留置導尿期間或拔除導尿管後48h內易發生尿路感染，有研究指出，70%～80%的導尿管相關尿路路感染由留置導尿管引起，導尿管每多留置1d，導尿管相關尿路感染髮生率則會增加5%～8%。同時，導尿管與尿道的接觸和摩擦隨留置時間的延長明顯增加，對尿道黏膜的刺激性增強。留置置導尿管所致創傷或作為異物刺激源, 導致病人麻醉甦醒期間極易引起尿道不適,，同時許多患者不能充分認知尿管刺激症狀，在麻醉甦醒後，極易出現不良情緒，可能出現非計劃性拔管，造成尿道損傷，同時ERAS倡導術後儘快拔除導尿管以減少不必要的引流裝置，促進患者快速康復。加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南 (2018版)指出：一般24 h後應拔除導尿管。行經腹低位直腸前切除術的病人可留置導尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。
問題二：膀胱充盈與否是否會對拔管產生影響
膀胱充盈後, 尿液刺激膀胱壁, 副交感神經興奮產生排尿反射, 此時膀胱逼尿肌收縮, 括約肌鬆弛, 膀胱內壓力增高, 尿液排出。選擇在膀胱充盈拔除尿管, 尿液隨管端充滿尿道, 成為天然潤滑劑, 可以減少尿道與尿管的摩擦, 進而減少尿管排出過程中對尿道黏膜的損傷, 有利於病人拔管後主動排尿, 縮短病人首次排尿時間, 改善病人尿道疼痛狀狀況。
膀胱空虛時, 因沒有尿意刺激, 人無法產生主動排尿的意識, 不能及時建立排尿反射, 病人常常發生拔管後首次排尿時間延遲。排尿時間延長、尿道損傷是尿管留置病人拔管後常見併發症, 不僅增加尿路感染的風險, 還增加病人痛苦及住院費用。
故在膀胱充盈時拔管更好。
此外，最好抽盡氣囊內液體後再回注0.5 mL~1.0 mL氣體, 這樣可以使氣囊皺襞消失, 避免尿管隨尿液排出時產生強烈摩擦, 可提高病人舒適度，減輕尿道的損傷。
問題三：拔管前是否要進行膀胱功能訓練？
衛生部技術指南建議「對於長期留置導尿管的患者, 拔除導尿管前, 應當訓練膀胱功能」。臨床上常用的膀胱功能訓練的方法是定期夾閉導尿管，但是, 美國感染控制諮詢委員會對此有不同的推薦, 明確指出「拔除留置尿管前無需夾閉導尿管」。近年來的研究成果也表明, 尿管拔除前常規夾管的方式不僅缺少循證依據, 還具有潛在的危險性。如果夾管後患者無自覺尿意, 可能導致膀胱過度充盈引引起黏膜充血, 而尿液在膀胱內的集聚也有增加尿路感染的風險;以及夾閉尿管後無法及時觀察尿液的質和量, 延誤處理異常情的最佳時機。故拔除導尿管前不宜進行定期夾閉導尿管。
問題四：拔出導尿管後需要預防性使用抗菌藥物嗎？
對於尿管拔除後抗菌藥物的使用需謹慎, 應根據患者的自身情況及感染類型決定是否使用及使用何種抗菌藥物。除非具有臨床指征, 否則尿管拔除後不應常規使用抗菌藥物來預防導管相關性尿路感染;也不推薦在拔管前, 使用抗菌藥物液進行膀胱沖洗。需要注意的是，拔管後的24 h內, 仍應密切關注患者排尿功能的恢復情況, 詳細詢問患者自解小便是否順暢。如有不良事件發生, 應及早予以干預。
參考文獻
[1]李飛,宋美璇,李顯蓉.長期留置導尿患者成功拔除導尿管的最佳指南意見[J].護理學報,2018,25(05):1-5.
[2]張彩華.不同尿管拔除時機與方法在女性老年病人中的應用[J].循證護理,2018,4(06):570-571.
[3]薛霞.短期留置尿管拔除前夾閉尿管必要性的系統評價[J].實用臨床護理學電子雜誌,2018,3(25):101+103.
[4]李冰,王芳.加速康復外科模式下探討下肢骨折腰麻術後患者拔除尿管的標準構建[J].中國藥物與臨床,2018,18(05):860-862.
[5]陳凜,陳亞進,董海龍,馮藝,顧小萍,黃宇光,江志偉,樓文暉,劉連新,米衛東,馬正良,閔蘇,彭書崚,田孝東,王天龍,徐澤寬,薛張綱,姚宏偉,楊尹默,張珂誠,祝勝美.加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[J].中國實用外科雜誌,2018,38(01):1-20.