作者：湖北省第三人民醫院 藥學部 余倩倩
胰島素抵抗
糖尿病逐漸成為我們生活中的慢性「殺手」，據統計2021年中國糖尿病患者高達1.4億，全球之最，且預計到2045年這一數字將達到驚人的1.744億。
近年來，通過媒體宣傳和科普，大家對糖尿病或多或少都有了些認識，但對其形成過程中的一個重要角色——胰島素抵抗（IR），卻知之甚少。
糖尿病「刺客」，它是怎樣「作案」的？
胰島素是由胰腺的胰島β細胞分泌的一種蛋白質類激素。
IR形成的原因主要有遺傳因素和獲得性因素。其中獲得性因素是誘發胰島素抵抗的主要原因，包括增齡、肥胖、環境污染物、晝夜節律紊亂、精神應激、高胰島素血症及高血糖等。那麼作為糖尿病「刺客」，它是怎樣「作案」的呢？
正常情況下，胰島素能將血液中的糖轉移到細胞內，給細胞提供能量，同時降低血糖水平。但由於我們長期攝入高糖分，導致細胞對胰島素敏感性降低或反應減弱，糖不能有效轉運，為了維持血糖正常水平，胰腺被迫分泌更多的胰島素參與轉運，這便是IR。
長期過量分泌胰島素，致使胰腺勞損，胰島素分泌功能異常，最終演變成糖尿病（主要是2型糖尿病T2DM）。
IR有哪些危害？
IR是T2DM的根本病理生理機制
同時還有其他方面的危害
IR使胰島β細胞分泌代償性增加，誘發代償性高胰島素血症。而代償性高胰島素血症可促進脂質合成，引起肥胖、脂肪異位沉積和血脂紊亂；同時興奮交感神經，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），增加腎小管鈉水重吸收，引起血壓升高。
IR可引起血管內皮細胞功能紊亂，一氧化氮產生減少，而內皮縮血管物質產生增加。內皮細胞損傷連同血脂紊亂、高血壓可促進動脈粥樣硬化，引起動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）。
IR還與多囊卵巢綜合徵（PCOS）、腫瘤、阿爾茲海默症（Alzheimer）和衰老等有關。
所以說，IR是慢性代謝相關疾病的「共同土壤」。
IR的評估
哪些患者需要評估IR
超重/肥胖、糖尿病、高血壓、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、ASCVD、PCOS、睡眠呼吸暫停綜合徵等患者，應評估IR並根據評估結果給予相關處理。
評估方法
胰島素和C肽釋放試驗
正常空腹基礎血漿胰島素為 5 ~ 20 mU/L，空腹 C 肽值為 0.3 ~ 1.3 nmol/L（正常值因實驗室不同而異），一般在服糖後30~60分鐘達到高峰，為基礎值的5~10倍，180分鐘後恢復到基礎水平。超重、肥胖與2型糖尿病患者根據胰島β細胞的代償程度呈現不同反應。
胰島素抵抗指數（HOMA-IR）和胰島β細胞功能指數（HOMA-β）
根據空腹胰島素和空腹血糖數值採用數學模型來評估機體胰島素抵抗。
高胰島素正葡萄糖鉗夾試驗
評價胰島素抵抗的金標準。不過該試驗需要特殊設備和專業人員，過程中需多次抽血，一般僅用於科學研究。
另外，胰島素劑量、血漿或血清胰島素水平可用於IR的評估及T2DM胰島素抵抗的分級。
註：OGTT——口服糖耐量試驗
如何管理？生活方式干預
健康膳食、增加運動、消除精神應激、戒煙、限酒、保持正常的睡眠、補充礦物質和微量元素等，是最常用也是最基本的管理措施，適用於所有人，應貫穿於整個管理過程的始終。
藥物治療
只適合部分人群，作用機制包括：
1、部分藥物可直接改善IR；
2、通過控制高血糖間接改善IR；
3、通過減重間接改善IR；
由於目前用於治療IR藥物的適應證多數為T2DM，因此藥物治療通常適用於有T2DM的IR患者。對於沒有糖尿病的肥胖IR患者，如生活方式干預不能有效改善肥胖和IR，可考慮使用減重藥物。
二甲雙胍
良好的藥物可及性，價格低廉，不良反應少，並能改善多重心血管危險因素。對於合併T2DM的IR患者建議給予二甲雙胍治療，也可用於治療PCOS的IR。
噻唑烷二酮類 (TZD )
經典的胰島素增敏劑，目前使用的有吡格列酮和羅格列酮。TZD既減輕肝臟IR，又改善外周IR。與二甲雙胍聯合可發揮協同作用，通過機制互補可覆蓋更多靶器官以改善IR。
西格列他鈉
全球首個獲批的PPAR泛激動劑，對於伴IR的T2DM患者，在生活方式干預和二甲雙胍治療的基礎上如血糖不達標，在沒有禁忌證的情況下可以聯合PPAR泛激動劑。
其他
胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP‐1RA）如利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等皆可增加胰島素敏感性。且利拉魯肽和司美格魯肽作為降糖藥已在部分國家批准用於減重治療，其減重適應證劑量高於降糖適應證劑量，其減重劑量改善IR的作用強於降糖劑量。
而目前我國批准的非降糖類減重藥物僅有奧利司他。它主要是通過減少腸道甘油三酯吸收來減輕體重，從而增加胰島素敏感性。
代謝手術
用於生活方式干預和藥物治療均不能獲得滿意效果的較嚴重肥胖者，手術宜在經驗豐富的多學科合作團隊中開展。
術前應充分評估手術的風險和獲益，術後應定期隨訪，給患者必要的健康指導及營養評估。
最後總結
IR是由遺傳、環境等多種原因導致的一種胰島素效應缺陷狀態，是人類多種的複雜相關疾病發病機制中的共同環節。我們通過合理的飲食、積極的運動等健康生活方式，遵循專科醫師的指導，可以有效改善IR，預防進一步演變，危害身體健康。
審稿專家：湖北省第三人民醫院 副主任藥師 夏飛
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