血液透析患者如何合理低磷飲食？

作者：國家腎臟疾病臨床醫學研究中心 東部戰區總醫院 呂桂蘭 王菲

高磷血症是維持性血液透析患者的主要併發症之一。DOPPS研究顯示，我國血液透析患者高磷血症患病率高達57.4%。多數情況下，高磷血症沒有特異的症狀和體徵，可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進、皮膚瘙癢，增加心血管鈣化，是患者心血管事件、死亡的獨立危險因素，影響患者生活質量及預後。

臨床中應重視對高磷血症的早期管理。目前透析患者高磷血症的治療主要遵循「3D原則」，即限制磷攝入（Diet）、充分透析（Dialysis）和使用磷結合劑（Drugs）。磷的主要來源是食物，低磷飲食是控制高血磷的重要途徑。然而由於磷主要與蛋白結合，飲食磷的含量與蛋白質攝入呈正相關，嚴格限制磷攝入可能導致蛋白質等營養成分攝入不足，增加蛋白質能量消耗的風險，進而增加心血管事件和全因死亡風險。因此，在限制磷攝入、低蛋白飲食的同時如何保證患者的營養，是臨床中值得思考的問題。

透析患者高磷血症治療的「3D原則」

腎臟是磷排泄的主要器官，正常人腸道排泄30% ，腎臟排泄70%。當腎功能受損時，會發生磷的排泄不充分而瀦留於細胞外液中，而透析對磷的清除是有限的，最終導致高磷血症的發生。當血清磷濃度超過1.45 mmol/L，即為高磷血症。

如前言所述，治療高磷血症有「3D原則」。

（1）選擇相對含磷量低的食物，減少磷攝入

磷的主要來源是食物，每餐都有一定的磷被人體吸收，因此控制飲食中磷的攝入是最重要的措施之一。

（2）充分透析

透析能夠清除一部分血磷，通過改善透析充分性，延長透析時間或增加透析頻率，能夠有效清除血磷。

（3）藥物治療

磷結合劑通過與食物同服減少食物中磷的腸道吸收，從而達到降低血磷的目的。在限制飲食、充分透析的基礎上，血磷進行性持續性升高時，應當開始藥物治療。

控制血磷與維持營養狀況

低磷飲食，顧名思義，是指飲食中磷含量相對保持較低水平。腎臟病預後質量倡議組（KDOQI）在2009年指南中指出，合併高磷血症的透析患者需要限制飲食磷攝入，建議控制在800~1000 mg/d。控制飲食中磷的攝入，做到低磷飲食，是高磷血症預防和治療的重要措施。

磷是蛋白質的組成元素，有機磷主要與蛋白結合，所以富含蛋白質的食物往往含磷量也高。飲食中高蛋白攝入往往與高磷攝入密切相關，低蛋白飲食成為慢性腎臟病（CKD）患者限制磷攝入的有效方法。

國外學者通過比較兩種不同飲食方式對CKD患者的影響發現，減少飲食蛋白[0.92 g/（kg·d）]可顯著降低患者尿磷排泄，採取更低蛋白飲食[0.5 g/（kg·d）]時尿磷進一步下降，血磷下降明顯。

另一方面，指南推薦血透患者蛋白質攝入應達到1.2 g/（kg·d），低蛋白、低磷飲食所帶來的顧慮是蛋白質能量消耗。一項關於新入血液透析患者的前瞻性隊列研究顯示，在透析6個月時，標準蛋白分解率（nPCR）下降與死亡風險增高相關，反之nPCR升高，則使死亡風險下降；通過限制飲食中蛋白質的方法來降低血磷所帶來的風險可能會抵消降磷所帶來的益處，所以在限制蛋白、磷攝入的同時，在臨床工作中需要加強專業營養指導，進而兼顧患者的營養狀態。

對血液透析患者營養指導的策略

一項維持3年的觀察性研究發現，血磷下降且蛋白質攝入增加的患者生存率提高，而血磷下降且蛋白質攝入減少、血磷升高且蛋白質攝入增加或減少的患者生存率皆下降。提示在保證蛋白質等營養物質攝入的情況下降低血磷，才可使血透患者獲益。

1.低磷低蛋白飲食基礎上補充必需胺基酸或復方α-酮酸

一項納入40例維持性血透患者的自身對照研究顯示，低蛋白[0.8 g/（kg·d）]、低磷飲食[500 mg/（kg·d）]加復方α-酮酸治療可有效降低血磷，患者營養狀況保持穩定，不會引起營養不良。

復方α-酮酸是α-酮酸、α-輕酸和必需胺基酸以鈣鹽形式存在的不含氮的胺基酸復合物 。其組成成分里含有5種必需胺基酸，具有促進蛋白合成、抑制蛋白分解和糾正血漿異常胺基酸譜的功效。它能提供維持性透析患者體內常缺乏的10種胺基酸以保證患者營養。此外 ，α-酮酸及α-輕酸是以鈣鹽形式存在，服用復方α-酮酸也就補充了鈣，有利於改善高磷血症。但服用期間需注意監測血鈣水平，避免高血鈣的發生。

2.選擇磷蛋白比低的食物

不同食物中，磷和蛋白含量不盡相同。營養學上用食物中磷（mg）除以蛋白質（g）計算出該種食物的磷蛋白比值（mg/g），作為食物含磷的一個指標。一項自身對照研究顯示，予以每日225 g雞蛋清（磷蛋白比1.4 mg/g）作為一餐中的肉類替代品，受試者血磷水平可明顯降低，同時血白蛋白水平明顯升高。

通過磷蛋白比來幫助患者選擇合適的食物，同時關注磷和蛋白質兩個重要的飲食指標，符合「既保證營養狀態又不增加磷負荷」的初衷，很大程度上避免了低蛋白或極低蛋白飲食可能造成的蛋白質能量消耗，也有助於患者識別並避免攝入含磷量過高的食物。

通常建議CKD患者選擇磷蛋白比＜12 mg/g的食物。護士在做低磷飲食指導時應選擇磷蛋白質比值低的食物，以達到既保證營養狀況又不增加磷負擔的目的。

3.限制含磷添加劑的攝入

食品添加劑在日常生活中廣泛使用，而磷是食物製品中添加劑的主要成分之一，通常以磷酸鹽形式存在。添加劑中的磷為無機磷，未與蛋白結合，可90%~100%被腸道吸收，而動物來源的有機磷吸收率為40%~60%。一項研究發現，避免攝入含磷添加劑的食品會明顯降低血磷水平。

常見的含有無機磷的食物來源包括：某些飲料、加工過的肉製品、 速凍食品、快餐、速溶食物、奶酪及冷凍的烘烤食品等。

4.高蛋白低磷製劑的應用

近年的研究表明，腎病替代飲食（高蛋白低磷）也能有效降低血磷而不影響營養水平。

有研究者用低磷的乳清蛋白粉短期部分替代飲食蛋白後觀察到血磷、甲狀旁腺激素（PTH）明顯下降，而白蛋白等營養相關指標無明顯變化。市場上此類食品種類繁多，在選用時需要甄別對待。

小結

高磷血症與營養不良均是維持性血透患者的常見併發症，增加了患者死亡風險，臨床工作中，應定期檢測患者的血磷水平，早期實施治療，同時兼顧患者的營養狀態。不可一味追求高蛋白飲食以維持營養狀態，或低蛋白飲食以控制血磷，而應當在蛋白和磷攝入之間尋求平衡——在確定蛋白質攝入足夠時，攝入磷越少越好。

另外，要在飲食干預的基礎上，優化透析方案，保證透析充分性，合理使用磷結合劑，使透析患者血磷能夠得到長期的管理。

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