汪芳：聚焦聯合用藥，強化降脂目標——解讀2019 ESC/EAS血脂異常指南｜ESC 2019

近日，2019ESC大會上公布了《2019ESC/EAS血脂異常管理指南》。新指南有哪些重大更新？指南更新對我國血脂異常管理的臨床實踐又帶來哪些借鑑意義？基於這些問題，醫脈通邀請到了北京醫院汪芳教授對新版指南進行了解讀。

醫脈通採訪報道，未經授權請勿轉載。

01

ESC血脂異常指南剛剛發布，您認為該指南有哪些重大更新？

首先，本次更新的ESC血脂異常指南將血脂控制的目標降得更低。對於極高危的冠心病患者，指南要求LDL-C目標應控制在<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。

表1 LDL-C治療目標值的推薦

第二，與以往相比，極高危及高危患者人群的範圍也有所擴大。不難看出，除了依然強調糖尿病及糖尿病靶器官損害外，糖尿病時程被提高到重要地位。1型糖尿病病程大於20年被認為是極高危，糖尿病不伴有靶器官損害但病程不少於10年歸為高危。同時，新指南強調要對家族性高膽固醇血症（FH）的患者作更加細化的分型，有ASCVD的FH患者或FH患者伴有任一主要危險因素者均納入極高危組，不伴有ASCVD或其他主要危險因素者均為高危人群。

表2 心血管風險分層

第三，基於近來年積累的證據，聯合治療的地位在新指南中有所上升。強化降脂策略、更低的降脂靶目標是本次指南更新的核心，強化他汀治療依然是抗動脈粥樣硬化治療的基石。如使用他汀最大耐受劑量血脂仍未達標時，推薦不同作用機制的藥物聯合。首先推薦他汀基礎上聯合使用依折麥布，如仍不能達標，推薦PCSK9抑制劑。特別指出，對於ACS患者，應考慮在事件發生後儘早聯合使用PCSK9抑制劑（如可能的話，在患者ACS事件住院期間）。

02

在降脂藥物聯合治療方面，新指南是如何推薦的？

新指南中，依折麥布和PCSK9抑制劑不再僅是在其他藥物不耐受或不達標時的可選方法，而是在ACS等高危人群中建議直接早期聯用，推薦級別有所上升，適用人群也有所擴大。也就是說，在最大耐受劑量他汀治療不能達標時或是他汀不耐受時，依折麥布和PCSK9抑制劑可以作為一線用藥直接應用。這樣一來，隨著這些新藥循證醫學證據的不斷出爐，我們可以用於降脂達標的武器也更多了。

表3 降低LDL-C的藥物治療推薦

03

ESC血脂異常指南更新對我國血脂異常管理的臨床實踐有哪些借鑑意義？

首先是血脂目標的改變。最近我們做了一個2000多例患者的研究，發現在一年內血脂的達標率比我們想像中要低，主要是與單獨使用他汀降脂的效果較差有關。即使對於那些血脂控制已達到目標值的患者，由於出院後飲食及用藥變化等原因，後期血脂控制的情況也並不理想。而本次指南對於血脂目標的進一步下調，可以讓醫生更積極地調整藥物劑量或聯合用藥以達到這一嚴格標準，也會順勢引起患者更多地關注與配合，如此一來，血脂反彈的空間也會被壓縮，血脂目標更容易控制。

其次，新指南對於聯合用藥的提倡，也有助於血脂目標的控制。目前，單用降脂藥物的效果還是有限的，大約有70%~80%的患者都需要聯合用藥才能達到血脂目標值。新指南對於聯合用藥的推薦，為我們在臨床實踐中提高血脂達標率提供了新的方法和策略。另外，由於聯合用藥的副作用相對較小，效果也相對更好，有助於提高患者的依從性，也有利於臨床醫生加強患者的管理。

醫脈通-ESC 2019專題