深圳龍崗區福安學校鋼結構雨棚工程1·24高墜事故查明，致1死

2.橫縣承龍門窗加工廠成立於2020年9月7日，個體工商戶；經營者：袁承龍；統一社會信用代碼：92450127MA5PURDM9P；註冊地址：橫縣橫州鎮宋村村委文錦村村中心宋德育出租鐵柵廠房；經營範圍：門窗製造加工。經調查，袁承龍與梁國貴各占50% 股份合夥經營橫縣承龍門窗加工廠。

3.陳某平，男，31歲，壯族，廣西東蘭人，廣西建工第一建築工程集團有限公司現場管理人員。

4.袁某龍，男，35歲，漢族，廣西橫縣人，橫縣承龍門窗加工廠負責人，主要負責工廠的生產經營工作。經調查，事發時袁承龍負責施工現場的管理工作。

5.鄒某金，男，35歲，漢族，河南光山人，鋼結構雨棚玻璃安裝包工頭，組織工人進行雨棚玻璃安裝作業。

二、事故經過及應急救援處置情況

（一）事故經過

2024年1月24日08時，包工頭鄒某金和工人羅某明、陳某日、張某新、皮某龍等到深圳市龍崗區福安學校體育館旁的玻璃雨棚安裝玻璃。鄒某金安排張某新和自己在玻璃雨棚頂上安裝玻璃，陳某日、梁某來將地面的玻璃傳遞給站在升降車上的皮某龍、羅某明，皮某龍、羅某明操作升降車升至玻璃雨棚下方，然後將玻璃傳遞給站在玻璃雨棚頂上安裝玻璃的鄒某金和張某新。

鄒某金和張某新通過體育館檢查口上到體育館屋面設置滌綸捆綁帶的生命繩，生命繩一端固定在體育館屋面的鋼管上，另一端未固定，生命繩水平放置在玻璃雨棚上，鄒某金和張某新將安全帶系掛在生命繩上的吊物結在鋼結構雨棚頂部安裝玻璃。

16時許，鄒某金、張某新拿著掃把清理體育館女兒牆和鋼結構雨棚接縫位置的雜物。16時4分許，張某新清理完雜物後沿著體育館女兒牆和鋼結構雨棚接縫位置行走過程中，失足從鋼結構雨棚頂部未鋪設玻璃的鋼網格洞口墜落地面（墜落高度約7m）。

事故現場照片

（二）應急救援處置情況

事故發生後，鄒某金、袁承龍及工友立即查看張某新的傷情，袁承龍和鄒某金立即撥打120急救電話，同時現場人員將事故報告給深圳市龍崗區福安學校，深圳市龍崗區福安學校人員立即帶著AED（自動體外除顫器）對張某新進行急救。120救護車到場後將張某新送往龍崗中醫院搶救，17時43分許，張某新經搶救無效宣告死亡。

接到事故報告後，區應急管理局、區教育局、區建築工務署、龍城街道辦事處、大運城派出所等相關職能部門的有關人員先後到達事故現場開展調查處理，啟動事故應急預案，妥善處理事故善後事宜，並在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。該起事故應急救援處置中，現場救援處置措施得當，應急響應迅速，信息報送及時，響應程序正確，善後工作有序。

三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡，死者張某新，男，59歲，漢族，河南焦作人，鋼結構雨棚玻璃安裝工人，未取得高處作業特種作業操作證，未經三級安全教育培訓和安全技術交底入場施工。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失122.7萬元人民幣，主要是工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金等費用，該起事故善後賠償工作已妥善處理。

四、調查情況

（一）涉事雨棚情況。涉事雨棚屬於鋼結構玻璃雨棚，雨棚呈T字形，長約35m ,寬約12.8m，雨棚由主鋼樑、鋼網格、支柱、玻璃等組成，雨棚頂部由若干鋼網格組成，鋼網格上鋪設玻璃，部分鋼網格玻璃已鋪設完畢。經調查，張某新墜落地面的鋼網格洞口長約1.1m，寬約0.65m。

鋼結構玻璃雨棚

（二）勞動防護用品配備情況。鄒某金為現場作業人員配備了安全帽、安全帶、手套、生命繩等勞動防護用品。

（三）生命繩和勞動防護用品使用情況。鋼結構雨棚頂部安裝玻璃屬於高處作業，根據現場作業環境應設置水平生命繩，水平生命繩設置應有兩個或多個固定點固定，並且水平生命繩和系掛在生命繩上的安全帶應保證使用者在發生墜落過程中不與地面和地面最高障礙物發生碰撞（最小安全距離）。經調查，作業時設置了滌綸水平生命繩，生命繩一端固定在體育館屋面的鐵管上，另一端未固定，張某新在生命繩未固定端打吊物結，然後將安全帶系掛在吊物結上進行作業，生命繩、安全帶和連接生命繩和安全帶的掛鉤均完好無破損。

生命繩和勞動防護用品情況

（四）事發時情況分析。事發時，張某新和生命繩從距生命繩固定點附近的鋼網格洞口墜落地面，墜落高度約7m，生命繩固定點與張某新墜落地面的鋼網格洞口的繩長約3m，生命繩長約10m，安全帶長約2m，生命繩與安全帶總繩長約12m，大於張某新墜落地面距離，張某新墜落地面過程，生命繩和安全帶未起到保護作用。

生命繩的長度

（五）作業現場管理情況。根據監控視頻顯示，張某新在鋼結構雨棚頂部安裝玻璃作業過程中，鄒某金和袁承龍負責現場的管理工作。

（六）作業環境情況。根據監控視頻顯示，事發時作業面整潔開闊，光線良好，對事故發生無影響。

（七）司法鑑定情況。2024年1月30日，深圳市公安局龍崗分局大運城派出所委託廣東正航司法鑑定中心對張某新死亡原因進行鑑定。2023年3月8日，廣東正航司法鑑定中心出具《司法鑑定意見書》，鑑定意見：張某新符合因墜落引起顱骨多發骨折、大腦、小腦、腦幹挫傷及主動脈斷裂大失血致急性中樞神經系統、循環系統功能障礙死亡。

（八）天氣情況。事發時間為2024年1月24日16時4分許，天氣晴，東北風3～4級，對事故發生無影響。

五、相關單位安全管理情況

（一）廣西建工第一建築工程集團有限公司安全管理情況。廣西建工第一建築工程集團有限公司與橫縣承龍門窗加工廠簽訂了《維保安全管理協議》約定了各自的安全管理職責，委派了項目管理人員，項目管理人員具有相關執業資格，項目管理人員定期對施工現場進行安全檢查，但其安全檢查流於形式，未及時發現高處作業人員無證上崗的安全問題。

（二）橫縣承龍門窗加工廠安全管理情況。橫縣承龍門窗加工廠未建立健全安全生產責任制；未制定高處作業和特種作業人員的安全管理制度；未建立安全風險分級管控制度；未建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理制度；未制定高處作業施工方案；未對高處作業人員進行三級安全教育培訓和安全技術交底；作業前未對高處作業生命繩的設置和使用進行檢查和驗收。

（三）鄒某金安全管理情況。未保證高處作業人員取得相應資格進行高處作業；作業前未對高處作業生命繩的設置和使用進行檢查和驗收。

六、事故原因及性質

（一）直接原因

1.張某新水平生命繩設置錯誤，水平生命繩未設置兩個或多個固定點。

2.張某新安全帶系掛點選擇錯誤，作業範圍內未在水平生命繩設置多個有效的安全帶系掛點。

（二）間接原因

1.張某新未經專門的安全作業培訓，未取得高處作業特種作業操作證進行高處作業。

2.鄒某金安排未取得高處作業特種作業操作證人員進行高處作業；作業前未對高處作業生命繩的設置和使用進行檢查和驗收。

3.橫縣承龍門窗加工廠未建立健全安全生產責任制；未制定高處作業和特種作業人員的安全管理制度；未對高處作業人員進行三級安全教育培訓和安全技術交底；未建立安全風險分級管控制度，作業前未對作業區域進行全面的風險評估，風險管控措施缺失；未建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理制度，對高處作業人員無證上崗的情況失察，作業前未對高處作業生命繩的設置和使用進行檢查和驗收，安全管理措施缺失；未監督、教育高處作業人員按照使用規則使用勞動防護用品。

（三）事故性質

經調查認定，龍崗龍城橫縣承龍門窗加工廠「1·24」一般高處墜落死亡事故是一起因橫縣承龍門窗加工廠安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，張某新無證上崗，水平生命繩設置錯誤，安全帶系掛點選擇錯誤而導致的生產安全責任事故。

七、事故責任分析及處理意見

（一）事故責任單位及人員處理建議

1.橫縣承龍門窗加工廠未建立健全安全生產責任制，未制定高處作業和特種作業人員的安全管理制度；未對高處作業人員進行三級安全教育培訓和安全技術交底；未建立安全風險分級管控制度，作業前未對作業區域進行全面的風險評估，風險管控措施缺失，未建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理制度，對高處作業人員無證上崗的情況失察，作業前未對生命繩的設置和使用進行檢查和驗收，安全管理措施缺失；未監督、教育高處作業人員按照使用規則使用勞動防護用品，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條、第四十五條的規定，對事故發生負有責任。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規定對其進行處罰。

2.廣西建工第一建築工程集團有限公司對橫縣承龍門窗加工廠的安全生產工作統一協調、管理不力，安全檢查不到位，未及時發現高處作業人員無證上崗的安全問題，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款之規定對廣西建工第一建築工程集團有限公司和陳寶平進行處罰。

（二）事故責任人員處理建議

1.張某新未取得高處作業特種作業操作證進行高處作業，水平生命繩設置錯誤，安全帶系掛點選擇錯誤，對事故發生負直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2.鄒某金安排未取得高處作業特種作業操作證人員進行高

處作業；作業前未對高處作業生命繩的設置和使用進行檢查和驗收，其行為涉嫌犯罪，建議由公安機關依法追究其刑事責任。

八、監管部門履職情況

（一）龍崗區教育局履職情況

2024年1月5日，龍崗區教育局下發《關於認真做好學校（幼兒園）寒假期間各類工程安全管理工作的通知》，要求各街道教育辦、各學校（幼兒園、實踐基地）認真做好寒假期間校園各類工程安全管理工作，並按要求填報《龍崗區公民辦學校（幼兒園）各類工程項目統計表》。2024年1月15日，全區教育系統書記、校長大會上，強調部署各學校（幼兒園）要做好假期各類在建項目施工的安全管理工作，項目在取得施工許可（備案納管）手續前嚴禁動工建設。2024年1月16日，龍崗區教育局梳理了各學校（幼兒園、實踐基地）寒假期間擬建工程項目信息，下發《關於傳達2024年寒假工程項目信息並進一步認真做好寒假各類工程安全管理工作的通知》，根據工程項目信息，教育系統內各單位依職責分工，認真做好學校（幼兒園）校園工程安全管理工作，教育辦對轄區內學校（幼兒園）各類在建工程項目進行巡查。2024年1月22日，龍崗區教育局去函各街道辦《關於商請做好教育系統寒假期間各類工程備案納管等安全管理工作的函》，將教育系統預計在寒假期間實施的各項工程項目信息轉達至各街道辦，商請按規定做好備案納管等安全管理工作。

經調查，針對此起事故，未發現龍崗區教育局的履職問題。

（二）龍城街道辦履職情況

福安學校屬於龍城街道黃閣坑社區第27網格。1月12日，網格員與福安學校工作人員核對在校人員居住信息得知1月20日放寒假，黃閣坑社區未收到福安學校寒假期間小散工程和零星作業備案申請。

經調查，針對此起事故，未發現龍城街道辦的履職問題。

（三）龍崗區建築工務署和福安學校履職情況

福安學校鋼結構雨棚（玻璃安裝）工程屬於龍城街道福安學校改擴建工程的維保工程，建設單位：龍崗區建築工務署，使用單位：福安學校。經調查，龍崗區建築工務署和福安學校維保工程安全指導工作機制不完善，項目管理溝通協調不暢，未做好項目備案和安全指導工作，建議龍崗區建築工務署向區安委辦做出書面檢查，福安學校向龍崗區教育局做出書面檢查。

（信息來源：深圳市龍崗區應急管理局）