周勝華：心源性猝死預防，藥物仍然非常重要！｜GW-ICC 2019

心源性猝死（SCD）是人類生命的直接殺手。

Framingham長達26年的前瞻性研究結果表明，猝死中75%為心源性猝死。

在第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC）的「心源性猝死及暈厥」論壇，中南大學湘雅二醫院、湖南省心血管病醫院周勝華教授針對上述問題作了精彩報告。

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心源性猝死的高危因素

周勝華教授首先介紹了心源性猝死的高危因素，主要包括以下幾點：

（1）心肌梗死：梗死後心衰，LVEF＜35%；梗死後頻發室早＞10次/小時，是最常見的高危因素；

（2）發生過心臟驟停或室性心動過速；

（3）有心源性猝死家族史；

（4）擴張型心肌病伴心力衰竭；

（5）離子通道病：長QT間期綜合徵（LQTS）、短QT間期綜合徵（SQTS）、Brugada綜合徵。

心梗合併心衰是冠心病心源性猝死的最重要原因。LVEF越低，死亡率越高。LVEF每下降5%，SCD風險增加21%，LVEF下降是SCD的獨立危險因素。EF＜30%較EF＞50%的患者SCD風險增加6倍。心梗後心衰如合併室早，則更加顯著增加死亡率。

為什麼心源性猝死需要藥物防治？

降低SCD風險的藥物之外的方法包括器械治療、手術治療以及人群與活動特徵防治。

我國每年有54萬SCD患者，3000台的ICD年置入量還遠遠不夠。在ICD未能全面普及和ICD不適宜的領域，藥物治療是SCD的重要預防手段。加強病因藥物治療，減少SCD的發生，符合我國目前的國情。

2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常和心源性猝死預防指南指出，對於HFrEF（LVEF≤40%）患者，推薦使用β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、ARB/ACEI或ARNI類藥物來降低SCD和全因死亡率。

心源性猝死藥物預防概述

1.β受體阻滯劑

研究顯示，多種器質性心臟病中，無論是否存在心力衰竭，β受體阻滯劑安全、有效，可以顯著降低冠心病和其他心力衰竭患者SCD的發生率。薈萃分析提示，各類β受體阻滯劑在降低SCD發生率的效果上無統計學差異。

大量臨床研究證實，β受體阻滯劑在降低心肌梗死後SCD發生率和死亡率方面有著十分顯著的作用。

2.鹽皮質激素受體拮抗劑

RALES研究奠定了MRA類藥物在預防心源性猝死中的地位，證實了螺內酯能夠改善心功能，降低SCD風險。MRA對於冠心病SCD的預防有十分顯著的意義，可以顯著降低心梗後心衰患者SCD風險。

研究提示，MRA降低缺血性心肌病SCD的機制與其改善心梗後心臟結構和電重構有關。

3.ACEI/ARB

大量研究證實，ACEI可以減少心梗後心血管死亡率，其中有效降低SCD的發生率是ACEI發揮心血管保護作用的重要組成部分。ARB也能顯著降低心衰患者的心臟死亡率。

此外，有研究提示，ARB與ACEI降低心血管死亡率的作用無統計學差異。

4.ARNI

作為近年的心衰藥物新星，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）相比ACEI可能有更好的降低心衰患者心源性猝死的作用，對於缺血性心肌病患者SCD風險的降低有著尤為顯著的作用。

5.其他藥物

藥物包括：（1）胺碘酮：治療室性心律失常，預防心衰、心梗患者的SCD；（2）奎尼丁：治療Brugada綜合徵ICD支持患者的復發性室性心力衰竭；（3）氟卡尼：治療兒茶酚胺敏感性室性心動過速。然而，這些藥物均不能降低患者死亡率。

周勝華教授介紹，根據發表於NEJM的一項研究結果，得益於規範的藥物治療，近20年來有症狀、射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者的猝死發生率降低了44%。

小結

中國SCD患者基數大，ICD植入有效，防治任務艱巨；

冠心病，特別是心肌梗死是SCD最重要的高危因素之一；

預防SCD的藥物包括β受體阻滯劑、MRA、ACEI/ARB、ARNI及胺碘酮等；

SCD的預防是綜合的、整體的，藥物治療是防治中的重要組分。

GW-ICC 2019專題