本文來源：陳亞平，胡志偉．足踝疾病康復進展[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2018，10（5）：19-23．

作者及其單位：陳亞平，胡志偉（首都醫科大學附屬北京同仁醫院　康復醫學科，北京　100730）

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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2018/V10/I5/19

足踝位於機體最末端，是實現身體轉移的重要器官，其既是運動的發動器，也是落地時的加速器和緩衝器。隨著道路的硬化、生活方式的改變、鞋具的變化，特別是鞋跟的增高，足踝疾病的發病率逐年升高。有些足踝疾病是先天性的，有些是後天獲得的；有些是結構性的（機械性）原因，有些是功能性的原因。並非所有的足踝疾病都需手術治療，多數適於保守治療。

無論何種治療方式，術後康復治療對於患者足部功能的恢復具有重要意義。康復治療已被認為是足踝疾病治療的重要組成部分。但目前國內針對康復治療在足踝疾病中的應用和效果仍無統一意見。

足踝康復治療在足踝疾病中應用有限與多種因素相關，如治療時間長、能夠開展足踝康復的機構少、患者需長時間行走、康復治療無標準或指南作為依據、康復治療效果不理想等。本文對幾種常見足踝疾病的康復治療研究結果進行綜述，以期為臨床醫師提供參考。

1　跖腱膜炎的康復治療

跖腱膜炎是足底疼痛常見疾病之一，在美國每年有超過200萬人患有跖腱膜炎，也有報道顯示，近 10%的美國人終身患有跖筋膜炎。跖腱膜炎主要發病因素為損傷和退行性病變，足部內在肌肉和外部肌肉力量減弱是一項重要的發病原因，足部內在肌肉主要是足部屈肌和小趾展肌力量減弱，外部肌肉主要是髖關節外展和外旋肌肉無力，二者均為維持下肢力線的重要肌肉，肌肉無力可導致膝關節和足部外翻，行走時足部外翻趨勢加重，引起跖腱膜炎。

目前，跖腱膜炎的康復治療技術包括手法治療、跖腱膜牽伸技術、肌力訓練（足部內在肌肉和外部肌肉）、支具（夜間支具和訂製的鞋墊）、物理因子治療、衝擊波治療等。跖腱膜牽伸技術、夜間支具及衝擊波治療被臨床認定為有效治療跖腱膜炎的方法。肌力訓練和物理因子治療仍具爭議。

Kamonseki 等開展了一項隨機單盲臨床試驗，將募集的 81 例患者隨機分為 3 組進行試驗：第 1 組患者單純行跖腱膜牽伸，第 2 組患者在第 1 組治療基礎上進行足部內在肌力訓練，第 3 組患者在第 2組治療基礎上進行髖關節肌力訓練。治療 8 周后評估，三組患者疼痛均明顯緩解，患足功能穩定性和負重功能明顯提高，療效無顯著差異。第 2 組和第3 組患者的復發情況和遠期療效尚需進一步觀察，跖腱膜牽伸技術被推薦為跖腱膜炎有效的治療方法。Kamonseki 等研究表明跖腱膜炎康復治療的頻次、每次治療時長及治療持續時間仍需進一步研究，既往其他學者的研究也表明康復治療的頻次和治療持續時間亦不明確，需要進一步研究。

Eslamian等開展的一項單盲隨機臨床研究結果顯示，發散式衝擊波治療和局部封閉治療均可明顯提高患者的足踝功能，減輕疼痛，但採用發散式衝擊波治療的患者滿意度高於局部封閉治療的患者。

Cleland 等針對足跟疼痛開展了一項多中心隨機臨床試驗，對手法治療和物理因子治療分別結合肌力訓練的效果進行分析，並觀察短期（4 周）和長期（6 個月）效果，結果表明，手法治療結合肌力訓練的短期和長期效果均優於物理因子治療結合肌力訓練。《美國物理治療協會骨科分會功能、殘疾和健康國際分類臨床實踐指南》也指出手法治療是跖腱膜炎有效的治療方法。

Ulusoy 等進行了一項隨機對照試驗，比較低能量雷射、超聲波及發散式體外衝擊波治療跖腱膜炎的效果，結果顯示，3 種治療方法均可提高患者足踝功能，減輕疼痛，但低能量雷射和發散式體外衝擊波在改善疼痛和提高足踝功能方面均優於超聲波。支具也是跖筋膜炎的推薦治療方法之一，但何種支具的效果更優，尚無統一意見。

Lee 等開展的一項針對支具治療跖腱膜炎的隨機臨床研究結果顯示，所有支具對緩解跖腱膜炎造成的疼痛均有效，但夜間支具治療效果優於其他支具，其在 6周內效果最明顯，6 ～ 12 周時效果降低，且訂製鞋墊遠期效果更好。牽伸和手法治療是有效的方法，但牽伸技術和手法技術、牽伸和手法治療頻率、持續時間、遠期效果均需更多的研究結果驗證。目前，我國跖腱膜炎的發病率仍不明確，尚需一項大規模調查，以明確我國各類人群跖腱膜炎的發病和治療情況。總之，跖腱膜炎的康復治療還需進一步研究和完善。

2　急性跟腱損傷的康復治療

急性跟腱損傷是足踝部常見運動損傷，發病率為 18/10 萬，患者一旦發生跟腱損傷，將長時間無法運動和工作，甚至失去生活自理能力。臨床上急性跟腱損傷多採用手術治療，而微創和保守治療的趨勢也越發明顯。

對於跟腱損傷患者而言，無論是手術治療還是非手術治療，均需採取康復治療來恢復足踝功能。術後康復治療包括手法治療、關節活動度訓練、肌力訓練及負重訓練。跟腱損傷康復治療的主要爭論點在於患者術後開始負重訓練的時機。針對該爭論點，每個醫療機構甚至每位手術醫師、康復醫師或康復治療師都有不同的意見，但大部分醫院的康復醫師和康復治療師多採納手術醫師的指示意見。從目前的研究來看，術後 4 ～ 8 周負重者皆有。

Costa 等開展了一項前瞻性研究，對術後即刻和術後 6 周負重的患者進行了持續 1 年的觀察，早期負重組患者術後穿戴負重支具，術後當天即可負重，通過 2 周、6 周、6 個月及 12 個月的觀察，結果顯示早期負重組患者運動功能明顯優於晚期負重組，且患者返回運動和工作的時間明顯縮短，併發症和再損傷的發生率並未明顯增加。

Kearney 等對跟腱損傷後康復治療進行了薈萃分析，著重了解急性跟腱損傷早期負重的安全性，通過對手術治療和非手術治療後患者早期負重（術後當天、3 天后、1 周后）穿戴支具類型、穿戴時間等進行調查，調查時間為 3 個月、6 個月、1 年，最長時間為 6.5 年。對患者足踝的評估包括：踝關節的活動範圍、小腿肌力、疼痛、返回運動時間、返回工作時間、再損傷、皮膚、跟腱粘連、跟腱延長、延遲癒合等。結果表明，無論是手術還是非手術治療，跟腱損傷患者早期穿戴支具負重是安全的，可縮短患者重返工作和運動的時間，提高踝關節的功能，且早期負重並不增加踝關節的再損傷率。該研究建議今後應進一步研究支具的硬度、材料、支具足跟部位的高度及穿戴時間，防止皮膚磨損或傷口不癒合，在防止跟腱粘連的同時，還應防止跟腱延長，並建議應根據患者情況進行個性化治療。

關於跟腱損傷後康復治療的文獻鮮少提及手法治療，目前臨床跟腱保守、術後跟腱攣縮、踝關節背屈活動受限是主要的功能障礙，因此，跟腱牽伸和踝關節關節活動度（range of motion，ROM）訓練仍是康復治療的常用技術。隨著早期負重的實施，術後跟腱攣縮或可得以控制，牽伸的手法應用會有所減少。建議跟腱損傷患者穿戴合適的支具早期負重行走，並根據其具體情況決定支具穿戴時間和康復治療計劃。

3　踝關節骨折康復治療

踝關節骨折是一種常見的肢體末端骨折，近年來其發生率有增長的趨勢，特別是老年人。一項調查指出，美國白人女性足部骨折的發生率為每年 3.1/1000，踝關節骨折發生率為每年 3.0/1000，這與骨質疏鬆密切相關；年輕女性踝關節骨折與肥胖密切相關。

踝關節骨折後需要一段時間的制動，制動後患者可有疼痛、腫脹、關節僵硬、關節活動度降低、肌肉萎縮等症狀。康復治療可幫助患者恢復踝關節的活動能力，但採用何種治療方法、何時採取康復介入治療可取得更好的效果，目前尚無定論。臨床爭論的焦點在於患者應何時負重。

Lin等針對踝關節骨折康復治療進行了薈萃分析，從多個維度分析踝關節骨折後康復治療的效果，主要終點是早期負重對踝關節功能的影響，次要終點是踝關節的活動度、下肢肌力、疼痛及踝關節的腫脹情況。結果顯示，對踝關節骨折患者而言，無論是手術治療還是保守治療，早期穿戴支具負重對踝關節功能的影響不明顯，但相對風險有所增加。

Air-stirrup在改善患者踝關節活動度、緩解疼痛、增強舒適感方面均明顯優於其他支具，但在消除水腫方面無顯著差異。治療後 6 周或 12 周隨訪發現，使用外固定支具早期負重和未早期負重對患者踝關節活動度等功能改善無顯著差異，但使用支具早期負重的患者踝關節骨折不癒合事件增多。

對於不同支具的比較結果顯示，僅使用繃帶固定的患者在治療結束時踝關節的背伸活動度優於其他支具。而在支具中內襯壓力襪並不能解決踝關節腫脹的問題。單純應用物理因子治療對踝關節活動度、疼痛、腫脹無明顯改變。該研究還指出，踝關節骨折患者在進行康復治療時，單純牽伸並不能改善踝關節活動功能，採用關節鬆動術對踝關節活動功能的改善效果明顯優於單純牽伸。踝關節骨折的康復治療受多種因素的影響：手術方法、內固定的選擇以及手術醫師對康復治療的信任度等，康復治療尚無一定之規，需進一步研究。目前常用的康復治療方法為患者在術後制動期間定時進行踝關節主被動 ROM 訓練和肌力訓練，待患者拆除外固定後開始漸進性負重訓練，完全負重後進行平衡訓練等，患者開始負重時間一般遵循手術醫師的要求（術後 6 ～ 8 周或 12 周）。

4　慢性踝關節外側不穩定

急性踝關節內翻損傷後，大部分患者經非手術治療可取得滿意的臨床結果，但其中 20% ～ 30%的患者可能會出現踝關節反覆扭傷、無力或踝關節外側疼痛、腫脹，繼而轉為慢性踝關節外側不穩定。

慢性踝關節外側不穩定是踝關節扭傷後或治療不當導致的一種疾病，分為機械性踝關節不穩和功能性踝關節不穩。機械性踝關節不穩大多採用手術治療，而功能性踝關節不穩是一種本體感覺的缺失，一般採用保守治療。康復治療在其中舉足輕重，目前對於功能性踝關節不穩的治療集中於本體感覺訓練和肌力訓練，也有多項研究證實本體感覺訓練對慢性踝關節不穩治療有效。

Ben Moussa Zouita 等]針對運動員進行了一項隨機研究，應用等速肌力訓練和本體感覺訓練治療功能性踝關節不穩，結果顯示訓練的運動員與對照組在最大肌力、縮短足底肌肉加速和減速時間以及增加踝關節控制力方面均有顯著差異。

Lubbe 等開展了一項關於康復手法治療踝關節不穩對踝關節穩定性及功能恢復的單盲隨機對照研究，對照組患者採用常規康復治療，試驗組患者在常規康復治療基礎上增加踝關節手法治療，手法治療包括對脛距關節、距下關節、跟骰關節及跗骨關節行高頻率、低振幅的推擠手法。治療4 周后，兩組患者在治療效果、疼痛緩解和踝關節活動度恢復方面均有顯著差異，且兩組患者治療期間併發症發生率均未增加。

Zhang 等在一項關於踝關節支具對慢性踝關節不穩患者跳躍著地時相生物力學的改變研究中發現，半剛性的支具較軟支具對患者跳躍著地時相地面對足部反作用力的峰值降低能夠降低足部內翻的速度，使踝關節更加穩定。慢性踝關節不穩患者的康復治療主要在於本體感覺的訓練、肌力訓練、手法治療及支具的應用，雖短期效果明顯，但遠期效果尚不確定。有關訓練方法、手法技術、治療頻度、周期、持續時間及有效性的研究，尚需多中心、大樣本的研究來證實。

5 拇外翻術後康復治療

若患者拇外翻影響行走時，臨床多採用手術治療。臨床醫師應根據患者的畸形程度、是否合併其他畸形或功能障礙決定手術方式，國內關於拇外翻術後康復治療的文章少見，說明 外翻後手術治療尚未形成一定的規模和模式。目前，對於拇外翻畸形的康復治療主要關注術後第一跖趾關節的活動度。 外翻術後第一跖趾關節活動不同程度受限是普遍現象，能否通過早期積極的康復治療減少活動受限是臨床醫師關注的問題，但目前尚缺乏可靠的臨床研究結果。

Gordillo-Fernández 等開展了一項應用訂製的鞋墊增加第一跖趾關節支撐的研究，發現訂製的鞋墊可明顯改變第一跖趾關節的活動度，其平均被動活動度可增加 22º。

Brodsky 等針對第一跖趾關節融合術後患者步態的改變進行了分析，得出 3 種結論：

第一跖趾關節融合術後患者步寬減小；

術後延長了患者支撐相時長；

增加患足的推進能力。

說明第一跖趾關節功能在步態中的重要性。因此，增加第一跖趾關節的穩定性對患者的步態有較大的幫助。關於拇外翻術後康復治療的方法需進一步研究和實踐。對於足踝部其他疾病的康復治療國內外報道較少，說明康復治療在足踝疾病中開展甚少，尚未全面展開。因此，康復治療在足踝疾病中的療效和技術還需進一步探索。

參考文獻（略）