極目新聞記者 孫婷婷
通訊員 陳木子
實習生 龔雨
李先生（化姓）的公司為其購買了商業保險，期間，李先生因身體不適就醫，這才發現他身上有一顆從小就有的痣為惡性腫瘤。李先生向保險公司申請理賠，被保險公司以既往症為由拒絕。李先生將保險公司告上了武漢東湖高新區法院。一審法院判決保險公司賠付20萬元。保險公司不服判決，提起上訴。近日，二審法院維持了原判。
2021年，李先生入職某公司，公司當時為他購買了某保險公司的商業保險。同年9月，李先生身體不適，到醫院看病，他身上的一顆痣被診斷為惡性腫瘤。為此，李先生向保險公司提出賠償要求，但遭到拒絕。保險公司認為，李先生就醫時，門診記錄寫著「黑色新生物23年」，因此認為李先生帶有惡性腫瘤23年，屬於既往症，屬於團體重大疾病條款中責任免除中的既往症原因，對李先生申請賠償（給付）申請做出不予賠償處理。
李先生對此說辭不認可，他表示這是一顆出生就帶有的痣，只是醫學上不會以痣記錄。通過查詢既往症的認定條件，他認為這不屬於既往症。雙方協商無法達成一致，李先生將保險公司告上了法庭，要求保險公司正常賠付。
保險公司辯稱，李先生的訴求沒有事實和法律依據。李先生向投保的保險約定的重大疾病在保險條款中明確的是初次確診的重大疾病。但李先生起訴的疾病不屬於初次確診、初次發生的疾病，而屬於既往病症，不在保險的責任範圍內。
經審理，法院認為根據該公司投保內容，公司為李先生購買的是該保險公司的團體保險，保險公司作為保險人對李先生承擔保險責任。團體重大疾病保險條款載明的團體重疾（重大疾病）保額為20萬元，新保等待期30天。
根據合同約定，重大疾病保險責任在保險期間內，被保險人自保險期間開始之日起因意外傷害原因或在等待期後因意外傷害之外的其它原因 （續保不受此限）經醫院初次確診罹患本合同定義的重大疾病，保險人按該合同項下該被保險人名下的保險金額向該被保險人給付重大疾病保險金，保險人對該被保險人的重大疾病保險責任終止。本案中，李先生在連續保險期間內前往醫院就診，後經醫院鑑定、武漢市基本醫療（生育）保險審批確認病種為惡性腫瘤，屬於上述保險條款中的重大疾病範疇。此前，李先生並未就醫對患處進行明確診斷，直至2021年9月初次去醫院就診，而後經相關部門初次確認為惡性腫瘤，符合上述保險條款「首次經醫院初次確診罹患合同定義的重大疾病」約定的認定條件，因此，保險公司理應依照案涉保險條款承擔向李先生進行理賠的保險責任。
一審法院判決，保險公司向李先生支付其保險金20萬元。保險公司不服判決，提起上訴。近日，二審法院維持了原判。
（來源：極目新聞）