一位有10年抗病毒史的慢性B肝患者，吃的是阿德福韋酯，治療期間間斷查過肝功能，基本上都是正常的。

患者很少查B肝病毒DNA，因為他覺得只要肝功能正常就沒事。

偶然的一個機會，他陪另外一個朋友來看B肝。談起抗病毒治療，他蠻有心得地說，其實不用吃那麼貴的，他自己一直吃阿德福韋酯，效果挺好的。

我問他現在的B肝病毒DNA量是多少，他說好幾年沒查了，我說那不能證明效果很好。

於是他也做了一些檢查，結果發現血磷偏低、B肝病毒DNA5次方。

「不應該呀！」看到結果後，他滿臉狐疑。趁這個機會，我給他科普了一下阿德福韋酯抗病毒及其副作用的相關知識，並建議他換藥。

> 阿德福韋酯是什麼藥？

阿德福韋酯是臨床常用的慢B肝抗病毒藥物，屬於口服核苷酸類似物，口服後在體內迅速水解為阿德福韋。

體外試驗表明，阿德福韋能抑制DNA病毒、逆轉錄病毒和皰疹病毒等病毒，具有廣譜抗病毒活性。

阿德福韋在體內，能夠選擇性的抑制B肝病毒DNA聚合酶，從而抑制病毒的複製。不過，其抑制病毒作用緩慢且弱，大約有25%的患者幾乎無法實現對B肝病毒的抑制作用。

阿德福韋酯由美國吉利德公司開發，2002年9月20日被美國FDA批准，開始應用於治療成人慢性B肝，到如今已有10多年的應用史。

> 阿德福韋酯有什麼不良反應？

阿德福韋酯最引人關注的不良反應之一是是引發腎臟毒性，這和藥物的劑量、累積用藥時間等有明顯的相關性。

有報道稱，阿德福韋酯每天30mg，使用3天，22%~25%的患者會出現近端腎小管損害，這是劑量過大引起的危害。

正常劑量下的阿德福韋酯，不良反應沒那麼明顯和嚴重，絕大多數的臨床研究發現，每天使用10mg的阿德福韋酯，其安全性良好。

但是，使用時間久了，阿德福韋酯不良反應的問題就凸顯出來了。越來越多的報道提示，每天10mg的劑量，服用2~4年左右，即可能發生腎小管損害。服用達到4~5年的患者，約有3%~9%的人會出現血清肌酐升高。血清肌酐升高，提示腎損害，但是，一開始發現的時候立即停藥，肌酐還是可以恢復到正常值以內的。

阿德福韋酯的嚴重不良反應，是可能導致范可尼綜合症，即「Fanconi綜合徵」：這是一組與近端腎小管功能障礙為特徵的臨床疾病症。

腎小管損害的危害在於，由於近端腎小管在腎臟的重吸收中具有非常重要的作用，葡萄糖、胺基酸、碳酸氫鹽等，大部分在近端腎小管重吸收。

近端腎小管重吸收障礙，可能會出現腎性胺基酸尿、腎性糖尿、腎性碳酸氫鈉尿等問題，並最終導致患者出現電解質紊亂、骨骼發育異常、酸中毒和生長緩慢等併發症。

> 阿德福韋酯的耐藥問題

阿德福韋酯的耐藥，也是一個比較大的問題，雖然說在治療一年後，耐藥的發生率很低，但是治療5年的患者，耐藥率可高達29%。

> 阿德福韋酯引發的低磷血症怎麼治療

當服用阿德福韋酯的患者，出現不明原因的肌無力、骨痛時，尤其是阿德福韋酯治療兩年以上的患者，應當考慮低磷性骨病的可能。

藥物對腎小管的損害，大多數會伴有低血磷，加上患者的年齡越來越大，或者既往有腎臟疾病史，會增加患低磷性軟骨病的風險。

本病早期的診斷是非常重要的，最重要的表現是血磷下降，低於0.65mmol/L，發現問題應儘快停藥並換藥。

如果更換為恩替卡韋，要補充足夠的維生素D、碳酸氫鈉、鈣劑和中性磷製劑來緩解病情，不過補磷的效果比較緩慢，可能需要用藥很長一段時間。

> 阿德福韋酯用藥過程中對腎和骨損害的監測

服用阿德福韋酯期間，平時的檢查中，尿常規是不可或缺的一項檢查。當尿常規出現尿蛋白、尿糖，而血糖正常和血磷下降的時候，應該首先考慮到是腎小管受到了損傷。

對於低磷性軟骨病來說，血磷和尿常規簡單而有價值的檢查項目，一旦確診必須立刻停用阿德福韋酯，換用其他抗病毒藥物。

如果早期停藥，儘早治療腎小管損害，病變還可能是可逆的。

> 停藥和換藥策略

阿德福韋酯由於價格低廉，初始抗病毒的患者有一部分也能取得很好的效果，以至於很多患者一直在用。

另外，還有一些早期應用拉米夫定的患者，由於出現耐藥，聯合阿德福韋酯治療，這種情況下，可能發生不良反應的風險機率更高。

阿德福韋酯這個藥物，一直以來最重要的作用是治療拉米夫定耐藥的B肝病毒感染者。一般來說，目前在用的多是聯合應用。

但是，由於拉米夫定基本已不再用於B肝，阿德福韋酯的作用也完全可以被替諾福韋所取代，替諾福韋的價格也逐漸在下降，國產的替諾福韋甚至比阿德福韋酯更便宜。

因此，無論是單獨使用阿德福韋酯的患者還是聯合運用拉米夫定的患者，換藥治療已經勢在必行。

既往單獨使用阿德福韋酯的患者，可以換成恩替卡韋和替諾福韋（TDF）；而聯合使用拉米夫定的患者，建議換用替諾福韋或者丙酚替諾福韋（TAF）。

不過，對於那些治療效果非常好，病毒量控制到最低水平，HBVDNA低於20 IU/mL的患者，沒有任何腎損害的風險因素，如果實在不願意換藥，也是可以繼續服用阿德福韋酯的。

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