晚期卵巢癌（AOC）在初始治療後,約有70%的患者仍面臨復發的風險。約有23%的患者在初次化療結束後6個月內復發（鉑難治/鉑耐藥復發性卵巢癌），而絕大多數患者（60%）在接受鉑類治療6個月後復發（鉑類敏感性卵巢癌）。
復發性卵巢癌的治療主要包括不同化療藥物組合的全身化療，同時可使用靶向藥物。基於大量回顧性、非隨機前瞻性研究或Meta分析結果，二次腫瘤細胞減滅術（SCS）完全切凈病灶可以顯著提高無疾病進展生存(PFS)和總體生存期(0S)。因此NCCN臨床指南將手術列入了鉑類敏感的腫瘤復發患者的治療方法。對於無瘤間期大於6個月的復發性卵巢癌患者，提倡進行SCS。但是迄今為止，沒有很好的證據證明手術能延長患者的生存期以及哪些復發患者能從手術中獲益。近日，新英格蘭醫學雜誌發表了GOG-0213研究結果，為這一問題提供了重要參考。
研究方法
GOG-0213研究是一項國際、多中心、開放標籤的隨機Ⅲ期研究，旨在探索二次腫瘤細胞減滅術和貝伐珠單抗在鉑類敏感性卵巢癌患者中的作用。研究納入了先前接受過治療（無鉑治療間隔至少為6個月），且經研究者確定具有可切除病灶（無宏觀殘留病灶）的復發性卵巢癌患者，隨機分配進行二次腫瘤細胞減滅術+鉑類化療或單獨接受鉑類化療。輔助化療方案（紫杉醇－卡鉑或吉西他濱－卡鉑）以及貝伐單抗的應用由研究者決定，主要終點是OS。
研究結果
共有485例患者接受了隨機分組，其中240例在化療前接受了SCS，而245例僅接受了化療。中位隨訪時間為48.1個月。67％接受手術的患者完全切除。84％的患者接受了以貝伐單抗為基礎的鉑類化療聯合貝伐單抗維持治療，並且在兩組之間平均分配。
與未經手術接受化療的患者相比，手術後接受化療的患者的OS明顯縮短（50.6 vs 64.7個月)(HR=1.29,95％CI 0.97-1.72; P = 0.08）。調整無鉑間隔和化療選擇不會改變結果。手術組3年生存的患者比例為67％（95％CI，60-74），而非手術組為74％（95％CI，68-81）。
圖1：OS和PFS
與未經手術接受化療的患者相比，手術後接受化療的患者的PFS有所延長（18.9 vs 16.2個月)(HR=0.82,95％CI 0.66-1.01），但差異未達到統計學意義。手術組3年無進展生存的患者比例為29％（95％CI，22-35），非手術組為20％（95％CI，15-26）。
30天時手術併發症的發生率為9％；1例患者（0.4％）死於術後併發症。患者報告的生活質量在手術後明顯降低，但兩組在恢復後沒有顯著差異。
圖2：生活質量
亞組分析顯示，接受手術的患者中，與不完全切除的患者相比，完全切除的患者OS和PFS更長（mOS 56.0 vs. 37.8個月;HR=0.61；95％CI,0.40-0.93；mPFS 22.4 vs. 13.1個月,HR=0.51; 95％CI，0.36-0.71）。但是，將完全切除亞人群與整個非手術組患者進行比較時並未顯示總體生存獲益。同樣，在試驗中占比接近一半的韓國患者也並未發現完全切除率對總生存產生有意義的影響。
研究結論
在復發鉑類敏感的卵巢癌患者中，與單純化療相比，接受二次腫瘤細胞減滅術後再進行化療並未延長總生存期。儘管手術組中位PFS在數值上要比無手術組更長，但是疾病進展或死亡的危險比並未顯示手術加化療要優於單純化療。儘管接受手術的患者似乎可以從完全切除中受益，但我們並未發現手術本身與單純化療相比具有總體生存優勢。
討論
近年研究表明，完全的二次腫瘤細胞減滅術可以改善預後，延長患者的生存期。但由於卵巢癌復發時常發生盆、腹腔內的廣泛轉移，通過手術將癌灶全部清除對手術醫生提出了極高的要求，完全的二次手術（R0）很難做到；而未達到完全切除（R1/R2）的手術對卵巢癌的治療不利，這也是多數復發性卵巢癌患者不能從手術獲益的主要原因。因此，需要有效的評分系統篩選適合手術的患者。目前國際上已有的較為系統和成熟的評分系統有2個，其一為德國婦科腫瘤臨床研究協作組提出的DESKTOP II研究；其二即為復旦大學附屬中山醫院臧榮余教授團隊提出的復發性卵巢癌iMODEL SCR風險評分系統。
DESKTOP-III試驗的設計與GOG-0213試驗相似，其主要終點為OS,只是在患者選擇標準和輔助治療方面有所不同。DESKTOP-III研究首要目的是明確對於AGO評分陽性的患者，最大程度的SCS聯合鉑類為基礎的化療與單純用鉑類為基礎的化療相比較，是否會延長生存期。
SOC-1研究於2011年正式開展（clinical trial網站註冊號：NCT01611766），旨在比較鉑類藥物敏感的復發卵巢癌患者接受SCS後續化療對照單獨化療的療效差異。按手術切除率預估模型iMODEL SCR評分≤4.7分的患者中，完全腫瘤切除者占94.3%，在評分>4.7的患者中完全腫瘤切除率仍然有50.0%。所有手術組患者圍手術期死亡率為零。從初期結果來看，iMODEL SCR評分在二次腫瘤細胞減滅術病例選擇上具有較好的適用性，但仍有待最終結果驗證。
另外還有一項由荷蘭學者開展的SOCcerR研究，旨在明確SCS聯合鉑類為基礎的化療是否會增加鉑類敏感的卵巢上皮癌，原發性膜膜癌以及輸卵管癌復發患者的無進展生存期，我們也期待最終結果出爐。
參考文獻：
Secondary Surgical Cytoreduction for Recurrent Ovarian Cancer.N Engl J Med 2019; 381:1929-1939DOI: 10.1056/NEJMoa1902626