近年來，免疫治療的出現改善了多個瘤種的預後，使腫瘤的治療格局發生了重大變革， 成為最有前景的抗腫瘤藥物之一。但是，免疫檢查點抑制劑（ICI）引起免疫相關毒性（irAE）也不容小覷， 部分表現為嚴重致死性毒性。因此， irAE 的早期識別和全程管理對降低患者的治療風險至關重要，基於此，美國腫瘤免疫治療學會（SITC） 制訂和發布了《SITC 免疫檢查點抑制劑相關毒性管理專家共識》。本文依據該《共識》對心臟毒性相關的重點內容進行了總結。
免疫相關毒性治療前評估
《共識》中指出irAE是一種延遲性反應，部分患者停藥數月甚至數年才表現出來，因此，免疫治療前需完善相關檢查以評估其發生風險、是否適合免疫治療。
常規篩查包括6方面內容：病史、外周血實驗室檢查、皮膚科查體、心臟檢查、對有器質性疾病或特定風險人群補充內分泌檢查、肺部檢查。
心血管毒性特點
心血管毒性免疫治療的心臟毒性較為罕見，但致死性高。
免疫檢查點抑制劑引起的心肌炎和心包炎較罕見，各類藥物引起的發生率約為0.2%~1%。臨床上發病率報道較少，美國麻省總醫院報告的研究顯示，免疫檢查點引起的心肌炎發生率為1.14%，從開始ICI治療至心肌炎出現的中位時間為34天，年齡為65±13歲，29%為女性。任何ICI都能導致心血管irAE的發生。與對照組相比，ICI聯合治療的心肌炎發生率更高。
非特異性症狀包括乏力、虛弱、肌痛等，典型症狀包括呼吸困難、胸痛、肺水腫、心律不齊等，發生於其他系統的irAE也可能會並發心血管毒性。
《共識》建議臨床醫生對免疫治療期間出現心臟症狀的患者需高度警惕心肌炎的發生。
評估和監測
ICI治療前，應進行心血管相關實驗室檢查，包括肌鈣蛋白I或T、腦鈉肽或氮末端B型腦鈉肽前體、肌酸激酶、空腹血脂和心電圖檢查。
分級和管理
1級：輕度一過性反應，可不必中斷輸液，無需干預。
2級：需中斷免疫治療或接受治療，對症處理，包括抗組胺藥、非甾體抗炎藥、 麻醉藥，24h內給予預防性用藥。
3級：延遲性，初始處理後症狀再發，住院治療處理後遺症。腦鈉肽＞500pg/ml， 肌鈣蛋白＞ 99% 標準值， 發現新的異常心電圖改變（QT 間期延長、 新的傳導阻滯、 ST-T 波改變） 時， 建議暫停免疫治療；如果一段時間內穩定並且沒有發現確切的心臟毒性， 可以在嚴密監測下再次使用 ICI；如果證實存在心臟損傷或失代償， 應暫停使用 ICI 直至處理至心臟疾病病情穩定；如果懷疑心肌炎， 考慮使用糖皮質激素。
4 級：危及生命，需要緊急處理，必須永久停用 ICI。若診斷心肌炎，考慮使用高劑量糖皮質激素（1mg/kg 甲潑尼、靜脈給藥），直至降至≤ 1 級後， 至少在4 ～ 5 周內逐漸減量。在嚴重難治的病例中，加用免疫抑製藥物。
心臟毒性的早期診斷和治療需要多學科團隊共同協作，ICI治療期間出現心臟檢查結果異常者推薦緊急轉科治療。確診為心肌炎的患者要立刻中止免疫治療，儘早接受大劑量糖皮質激素治療。
糖皮質激素使用建議
免疫相關不良反應2 級：如果出現症狀，可給予口服強的松 0.5 ～ 1mg/（kg·d），靜脈給藥時，甲基強的松龍起始量為0.5 ～ 1mg/（kg·d）；若症狀在2～3天內沒有改善， 增加劑量至2mg/（kg·d）；一旦症狀改善至≤ 1 級，則開始進行 4 ～ 6 周的激素維持治療。
3 級：需暫停免疫治療，4 ～ 6 周后症狀仍沒有改善，則停止免疫治療；考慮靜脈使用激素，潑尼鬆起始量 1 ～ 2mg/ （kg·d）（或等劑量的甲基強的松龍）；若 2～ 3天內症狀沒有改善，增加或更改免疫抑制劑，症狀改善≤ 1級開始 4 ～ 6 周激素維持治療。
4 級：必須終止免疫治療，持續靜脈激素治療，潑尼鬆起始量 1 ～ 2mg/ （kg·d）（或等劑量甲基強的松龍），如果 2 ～ 3d 內症狀沒有改善則增加或更換免疫抑制劑（如英利昔單抗）。
參考文獻：
王阿曼, 劉瑩,劉基魏. SITC免疫檢查點抑制劑相關毒性管理專家共識[J]. 中國醫刊, 2019(8):836-839.