醫院超收患者21萬餘元醫療費，會不會被定性為騙保？專家回應

推動我國醫療衛生事業健康發展？

違規使用醫保會被定性為騙保嗎

「現在醫保局認定的是違規使用醫保，而違規使用醫保和多收錢是兩個不同的概念。」中國政法大學醫藥法律與倫理研究中心主任劉鑫說，目前刑法沒有專門關於醫保犯罪的罪名，涉及醫保或保險的刑事犯罪的罪名主要是保險詐騙罪、詐騙罪、合同詐騙罪。

劉鑫介紹，保險詐騙罪主要是指商業保險，而非這類社會保障的社保，所以一般涉及醫保資金的詐騙都是按照詐騙罪或者合同詐騙罪來處理的。但無論是詐騙罪還是合同詐騙罪，都涉及虛構事實的問題。

而該事件涉及的過度醫療、過度檢查、重複收費、超標收費、套取醫保基金等問題都不涉及虛構事實的問題。因此，就目前情況來看直接認定為犯罪的可能性不大。「不過，如果在後續查證中存在虛構病例騙取國家醫保資金等情況，則可能屬於詐騙行為。」

中國醫師學會法律事務部主任鄧利強表示，在進一步查證過程中，要考慮到醫療診治的複雜性，醫療是具有強烈個體化、個性化服務的行業，「應安排專業醫生參與查證，不能只由財務人員去調查落實該醫院醫保使用問題」。

偽造病歷、虛開用藥醫囑等

問題頻頻出現，背後原因為何？

現實中，偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等現象並不鮮見，背後原因為何？

「這其中的根源或是，醫保支付對醫生提供醫療行為的影響是顯著的。」一名在北京市某醫院從事多年物價工作的人士指出，不同類型醫保支付方式對醫生提供醫療行為影響不同，這與相應醫保政策的報銷範圍、報銷比例以及起付線等政策內容相關。

「一直以來，我國醫院傳統的醫保支付方式是按項目付費，即根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務項目、醫用耗材等，醫院在診療過程中使用多少，醫保和患者根據比例就支付多少。」首都醫科大學醫學人文學院副教授孟彥辰說，這種傳統制度模式下，慢慢就會滋生「大處方」「大檢查」等過度醫療行為，造成醫保基金過量支出、醫療資源過度浪費等嚴重後果，而且使得參保人承擔過多的醫療費用開支，產生更重的經濟負擔。

劉鑫表示，我國對醫院的定位一直都是非營利性、公益性的醫療機構，卻沒有相應的費用支持，醫院陷入生存和發展的「尷尬」局面。「目前鄉鎮衛生院有國家補貼，人員工資有相應保障，省級甚至國家級醫院又在大量吸納病人，而一些地級市的三甲醫院、縣級醫院就處於『兩頭受氣』的局面，其技術也不如省級醫院，就會想盡辦法增加收入，可能會驅使其『動一些歪腦筋』。」

「醫院管理人員、醫務人員對醫院違規使用醫保資金持淡漠態度，認為從醫保資金中套取費用並不是大事，大不了退回去或者罰款。此外涉及科室的效益問題，醫院會對科室下達一定的創收、績效等目標考核的要求。在這樣的動機驅使下，一些醫院會打『擦邊球』，甚至直接違反國家醫保政策的規定。」劉鑫說。

醫保基金監管機制如何有效落實

民小生了解到，為杜絕違規風險，我國一直在醫保支付方式的改革中探索解決方案。2019年，我國開始試點按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）兩種新型付費模式。

據孟彥辰介紹，試點地區的醫療機構在新型付費模式下，主動控制成本，減少不必要的診療、醫藥以及耗材項目，精細化管理程度提高。「醫院的效率、資源配置等多項績效指標均有了明顯改善，比如例均費用、醫藥耗材費用、住院時長等指標逐年下降，給老百姓看病就醫減輕了負擔。

這兩種醫保支付方式的改革都是通過打包定價的方式，促進醫療機構轉變運行機制，促使醫療服務提供方主動控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務。」

「但蕪湖市第二人民醫院超收21萬元醫療費這一事件，也暴露出我國醫保基金監管機制未能得到充分有效的落實。」孟彥辰說。

在他看來，醫療保障最大的特點是第三方付費，這使得醫保基金在管理、使用、支付等各個環節存在各種道德風險。從世界範圍來看，在整個社會保障體系建設中，醫療保障的困難最多。由於社會醫療保險本身是一種多元付費的體系，基金本身也存在碎片化的現象，監管的主體多，利益關係非常複雜。「因為醫保不僅負責籌資，還負責管理醫療服務的供給，而醫療服務行業的各種特殊屬性，如醫患信息不對稱、醫療產出不確定、醫療保險的道德風險等，都使得監管醫療保障基金存在困難，需要較強的技術手段和制度約束。」

出品：民生周刊（ID：msweekly）新媒體部

素材來源：光明網、法治日報

編輯：姜玉函

責任編輯：劉燁燁

主編：崔靖芳

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