我國不僅是結核病的高負擔國家之一，也是糖尿病患病率增長最快的國家之一，糖尿病並髮結核病已成為臨床上常見的共患疾病。結核病與糖尿病二者相互影響，互為因果。糖尿病患者是發生結核病的高危人群，其結核病患病率比普通人群高4~8倍，而活動性結核病作為感染因素又可加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖難以控制，甚至誘發糖尿病酮症酸中毒。另外，在治療過程中，抗結核藥物與降糖藥物之間的相互作用可能使得病情更加複雜，藥物不良反應增加，治療更加棘手，最終可能導致結核病和糖尿病治療效果不佳，甚至治療失敗。
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糖尿病患者結核病發病率高於常人
糖尿病患者為什麼容易發生結核病？一是糖尿病患者在糖代謝紊亂的基礎上合併脂肪、蛋白質代謝紊亂，導致營養不良，機體抵抗力降低。二是糖尿病患者糖、脂肪代謝紊亂，過多的糖、甘油和酮體為結核菌的生長繁殖提供了能量來源，同時也削弱了單核吞噬細胞的功能，進一步降低了機體免疫力。三是糖尿病患者體內多種維生素缺乏，特別是維生素A缺乏可導致呼吸道黏膜防禦功能減退，更易於結核菌的定植生長。
那麼，糖尿病患者患上結核病後可能會產生哪些不利影響呢？一是結核性中毒症狀可使隱性糖尿病、邊緣性糖尿病、糖耐量異常者發展為臨床糖尿病，加重糖尿病甚至誘發酮症酸中毒等。二是某些抗結核藥物可能干擾糖代謝，導致血糖不穩。例如異煙肼、利福平有升血糖效應，利福平作為肝酶誘導劑可加速某些降糖藥的滅活而影響其降糖效果，吡嗪醯胺可能導致糖尿病難以控制。三是某些抗結核藥物可加重糖尿病的慢性併發症。例如，異煙肼可能加重糖尿病末梢神經炎，乙胺丁醇可能對糖尿病視網膜病變產生不良影響。四是糖尿病使肺結核患者的耐藥風險增加，結核病治療更加困難。
綜上，糖尿病患者要警惕是否合併結核病，結核病患者要警惕是否合併糖尿病，即要重視糖尿病與結核病共病的雙向篩查。
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糖尿病和結核病患者都要相互積極篩查
糖尿病患者應如何預防或篩查結核病？第一，糖尿病患者應內分泌專科就診，遵從醫囑，合理應用降糖藥物，控制飲食，適當運動，努力控制血糖達標，減少糖尿病對機體的損傷。第二，採取自我防護措施，儘量減少在通風不良、人群密集的場所長時間活動，一旦發現周圍有肺結核患者要加強隔離，戴好口罩，降低結核病的感染風險。第三，糖尿病患者應做好自我監測，定期體檢，包括胸片或者胸部CT檢查，及早發現肺結核。特別是在出現咳嗽、咯痰≥2周或咯血、痰中帶血、發熱、盜汗、不明原因體重減輕等肺結核可疑症狀時，應高度懷疑是否患有結核病，及時就診，做到早診斷，早治療，最大限度降低對健康的損害，並減少結核病在醫療機構和社區的傳播。第四，糖尿病患者經過篩查如果僅僅是合併結核潛伏感染，建議接受預防性抗結核治療，可有效降低結核病發病風險。
結核病患者也應積極進行糖尿病篩查，早期發現糖尿病並給予最佳治療和接受健康教育，可改善結核病的治療效果，降低結核病復發風險。成人活動性結核病患者都應進行糖尿病篩查，特別是年齡≥40歲、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在臨床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史、巨大胎兒生育史者。糖尿病篩查項目包括：空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量試驗（OGTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等，條件允許時，儘可能行葡萄糖耐量試驗。
肺結核合併糖尿病患者發病有以下特點：一是好發於40~70歲年齡段，男性多於女性；二是起病比較急，病變進展比較快；三是肺部病變範圍較廣范、乾酪病變多，更容易形成肺部空洞；四是患者排菌較多，傳染性更大；五是患者耐藥率更高，復治病例更多。患者發熱可不顯著，咳嗽可不劇烈，少痰或者無痰，咯血比較多見，且持續時間較長，大咯血發生率比較高，消瘦、乏力、食慾減退較明顯。
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糖尿病和結核病並存應先控制糖尿病
兩病並存時，相互影響，互為因果，因此治療上必須兩病同時治療。但由於糖尿病對結核病的影響更大於結核病對糖尿病的影響，因此在治療中要先積極控制糖尿病。
首先，要控制好糖尿病，使血糖達標。結核病的治療效果取決於糖尿病控制的好壞，如果糖尿病控制良好，結核病的治療也同樣能取得良好效果，並預防許多糖尿病相關併發症。糖尿病的治療包括：健康教育、飲食療法、運動療法，再加上合理應用降糖藥物，多管齊下，爭取在短時間內儘快控制糖尿病，以促進結核病好轉。目前較為一致的觀點是，肺結核合併糖尿病患者藥物降糖治療首選胰島素。在治療過程中注意監測血糖，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我血糖監測（SMBG）。一般認為，成人空腹血糖控制在4.4~7.0毫摩爾/升，非空腹血糖控制在10.0毫摩爾/升，糖化血紅蛋白＜7.0%較為理想；但對於重癥結核、老年患者的血糖水平還可以適當放寬，因為這些患者若血糖控制太嚴格容易發生低血糖，這樣對病情恢復往往也不利。
其次，與單純肺結核一樣，抗結核治療必須遵循早期、聯合、適量、規律、全程的化療原則。採用以異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪醯胺等為主的殺菌藥與滅菌藥組成的治療方案，療程比單純肺結核要長，一般為9~12個月，必要時還可延長療程至1年半左右。
再次，糖尿病患者細胞免疫功能及體液免疫功能均降低，兩病並存時，會進一步加重免疫功能損傷，因此適當的免疫支持治療也是非常必要的。最後，早期發現、及時治療，是控制兩病的關鍵。
肺結核合併糖尿病給予及時規範的抗結核治療及有效控制血糖，一般預後較好。如果結核病情重、血糖控制不理想、抗結核治療不規範，或者合併的是耐藥結核病，則患者預後較差。
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作者||北京市疾病預防控制中心 徐靜
編輯 || 顏紅波