在及時啟用沙庫巴曲纈沙坦鈉片後，患者可以耐受植入器械手術，隨後繼之以器械+藥物治療，患者心衰迅速好轉，未再發作惡性心律失常，可謂「山窮水復疑無路，柳暗花明又一村」。
點評專家：
李牧蔚教授
醫學博士，留德學者，研究生導師，主任醫師。河南省人民醫院心臟中心 華中阜外醫院 心內科病區主任、中華醫學會心血管分會女性心臟健康學組委員、中國女醫師協會心臟康復研究中心常務委員、中國醫療保健國際交流促進會心血管分會委員、中國醫學裝備協會心血管裝備技術專業第一屆委員會委員、河南省微循環委員會心血管病分會會長及第一屆專業委員會主任委員、河南省中醫藥學會介入心臟病分會副主任委員、河南省醫學會心血管分會常委及女醫師學組組長、河南省醫師協會心血管分會冠脈組副組長、國家衛計委心血管疾病介入診療培訓基地導師。
器械置入和藥物治療，相輔相成
心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項內容：心臟再同步化治療（CRT），用於糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；埋藏式心律轉復除顫器（ICD）治療，用於心衰患者心臟性猝死的一級或二級預防。
但需要指出的是，單純器械治療難以改善患者的預後，需要聯合使用藥物如醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）抑制劑、β受體阻滯劑等，治療中持續再評估以調整方案和藥物劑量。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是近年來心衰領域的突破性變化，此類藥物可雙重抑制利鈉肽和腎素血管緊張素醛固酮系統，機制互補，共同發揮利鈉利尿、擴張血管、改善心臟重構、抑制神經內分泌激活等諸多益於心衰的療效。里程碑式的PARADIGM-HF研究已提示，ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片比依那普利更有效降低患者心血管死亡和心衰住院風險降低。一項前瞻性納入了120例置入ICD患者的研究顯示，與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片組患者適當的ICD電擊顯著減少（P<0.02），室速（P<0.02）和非持續性室速（P<0.001）事件風險顯著降低。推測沙庫巴曲纈沙坦片可通過減少心肌細胞死亡，減輕心肌肥大、纖維化和炎症，減少室性心律失常的心臟改變，還可能存在更直接的抗心律失常作用機制。基於沙庫巴曲纈沙坦鈉片對心衰患者的諸多有益機制，各項權威指南都將其列為心衰患者的一線推薦，並提倡儘早使用。
真實病例分享：
ARNI+器械，給了患者新生
病例
（本病例由常州市第一人民醫院賈方醫生提供。賈方，醫學博士、副主任醫師、德國訪問學者。）
病例資料
基本情況：男性，60歲。因「胸悶心悸19年，加重10天伴暈厥2次」於2019年8月3日入院。
既往史：19年前因「急性前壁心梗」溶栓治療，未行冠脈介入，2016年勞累後再發胸痛，診斷為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），後於外院行冠狀動脈造影示左前降支（LAD）瀰漫性病變，最重處狹窄40%，血流慢，左迴旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）未見明顯異常，出院後服用「阿司匹林、他汀、硝酸酯類、培哚普利」等藥物，因藥物不能耐受自行停藥，僅服用阿司匹林。1年前心超提示左房室增大伴左室多壁段厚度及收縮活動異常，左室射血分數（LVEF）35%。有高血壓病史，未規律服藥，血壓水平不詳。個人史：否認吸煙及飲酒史。體格檢查：脈搏92次/分，血壓135/92 mmHg。神清，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未及乾濕性囉音。心率不齊、心音低，可聞及早搏。雙下肢無水腫。輔助檢查
實驗室檢查：尿素氮7.7 mmol/L，肌酐94 mmol/L，尿酸445.3 mmol/L，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）3630 ng/L。
心電圖：寬QRS心動過速。
圖1：患者入院心電圖
心超：左房直徑（LA）51毫米，左室舒張末內徑（LVDD）/左室收縮末內徑（LVSD）為70/59毫米，左房室內徑增大，左室前壁、前間隔收縮活動明顯減弱，左室舒張功能減退，LVEF 31%。
24小時心電圖：平均心率77次/分，最慢心率63次/分、最快心率111次/分，竇性心律，房性早搏95個，成對房早2次，室性早搏466個，室早三聯律，異常Q波伴ST-T改變，室內傳導阻滯。
入院診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅲ級、心源性暈厥、室性心動過速、高血壓。初始診療方案：在給予胺碘酮口服及靜脈抗心律失常基礎上，啟用以下抗心衰治療。
表：患者初始治療方案
策略調整：考慮患者心衰控制不佳，入院三天起停用纈沙坦，開始口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid，2周後植入ICD。術後複查24小時心電圖示平均心率64次/分，最慢心率51次/分，最快心率100次/分，竇性心律，偶見起搏搏動，房性早搏23個，室性早搏64個，異常Q波伴ST-T改變。此後症狀好轉予出院，出院時血壓121/68 mmHg，心率65 次/分。出院隨訪：隨訪過程中沙庫巴曲纈沙坦鈉片逐漸增量至150 mg bid，患者血壓及腎功能保持穩定，NT-proBNP迅速下降，8月28日複查為658 ng/L，9月25日複查為301 ng/L，4月後複查心超示心臟縮小，過程中ICD未有放電，LVEF恢復至42%，臨床心功能狀態NYHA I級。
圖2：患者沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量過程
病史小結：ARNI聯合β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療，顯著改善了缺血性心臟病合併室性心律失常患者的心功能，控制室性心律失常的發生。
專家點評
李牧蔚教授對本病例做出如下點評：
該患者冠脈造影顯示LAD病變最重狹窄40%。像這樣以血栓為主的急性心肌梗死能及時就醫，不管是溶栓還是介入療效均佳。早期開通閉塞血管，心肌得到有效灌注，限制心肌壞死面積，從而避免心肌衰竭。（動物試驗：冠狀動脈閉塞20 min後自心內膜向心外膜呈進行性損害直至壞死；閉塞40 min後壞死面積約為缺血總面積的30%；閉塞3 h約為50%；閉塞6 h約為70%；閉塞24 h約為80%。如果在發病3 h內恢復有效的心肌再灌注則可使50%以上的缺血心肌免於坏死。）該患者的心臟ECT顯示：前降支支配區域的前壁心肌壞死>70%。可能第一次心肌梗死後溶栓時間超過溶栓的最佳治療時機（<6小時）。所以，宣教醫療常識非常重要。
患者第一次心肌梗死後未做好二級預防，導致3年前再次出現NSTEMI，第二次出院後又未堅持服用ACEI、抗血小板、他汀等藥物，導致本次以心衰合併惡性心律失常入院。
入院後通過規範用藥及ICD的植入。啟動目前治療心衰療效佳的藥物——沙庫巴曲纈沙坦鈉片及β受體阻滯劑等藥物，並將它們滴定到最大治療劑量，患者從而得到了最佳治療效果。
唯有不足的是患者未應用他汀類藥物。患者心衰及合併心律失常的病因是冠脈病變導致的心肌梗死。所以，穩定冠脈斑塊，避免心肌梗死的二級預防非常重要。儘量啟動對冠脈病變有效的他汀類藥物，可以從小劑量開始，或與依折麥布合用，都比單獨應用依折麥布要好。
患者不能耐受「他汀、硝酸酯類、培哚普利」，一定要分析不能服藥的原因，是精神因素還是藥物副作用，是副作用要評估患者對其耐受性的程度。對患者進行健康教育及心理疏導，讓患者了解藥物的重要性，發析療效和副作用的獲益比。密切觀察症狀，檢測肝功能及肌酶等指標，大部分患者是能夠接受治療的。給患者一個最好的治療方案，讓患者得到最佳的治療效果。
疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由於心血管基礎疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應用。
國家醫療保障局指出，疫情期間，實施「長處方」報銷政策，支持醫療機構根據患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫療機構就診配藥次數；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經診治醫院醫生評估後，支持將處方用藥量放寬至3個月，保障參保患者長期用藥需求。
MCC號EN62004501有效期2021-04-05，資料過期，視同作廢