很多人買了保險，但對能拿到多少理賠款，還是糊裡糊塗。

壽險、重疾險這類還好，因為定額給付，滿足條件就能賠，一般不會出現什麼問題。

可醫療險就不一樣了：

是否經過社保報銷；

是否能夠報銷社保外項目；

個人帳戶和統籌帳戶問題；

醫療險免賠額如何搭配；

……

這在不少人那兒都是一筆糊塗帳，很多人甚至還沒搞懂，醫保個人帳戶和統籌帳戶的有啥區別。

今天，大白就詳細說下醫保到底是如何報銷的？有了醫保，大病還要花多少錢？

具體內容分為以下幾個方面

• 醫保的兩個帳戶
• 醫保報銷的流程是怎樣的？
• 有了醫保，大病還要花多少錢？
• 商業醫療險如何報銷？
• 大白小結

01

醫保的兩個帳戶

想要弄清醫保如何報銷，就要先明白醫保里的兩個帳戶——個人帳戶和統籌帳戶。

如果你在企事業單位上班，每個月工資都會扣出一部分，用來繳納醫保，個人是2%，用人單位6%。

其中，個人交的全部、企業交的一部分會進入個人帳戶，其他的都會進入統籌帳戶。

個人帳戶，說白了就是指醫保卡里的錢，這本質上是用戶自己的錢，可以去定點藥店買藥，也可以用來支付門急診、住院等醫療費用。

統籌帳戶，則由社保部門統一管理，個人用戶接觸不到。發生門診或住院費用，需要報銷時，會由醫院和社保部門直接結算。

這裡需要注意，如果不是職工醫保，而是城鎮居民醫保或者新農合，是沒有個人帳戶的，只有統籌帳戶。

接下來我們看下醫保的報銷流程。

02

醫保報銷流程如何？

前面也說了，醫保卡餘額，本質上還是用戶自己的錢，無所謂報不報銷。

我們常說的醫保報銷，主要是指醫保統籌帳戶的支出，這部分才是實打實的。

醫保的報銷流程十分複雜，為了讓大家更好理解，大白製作了一張圖片：

總結下來就是：

報銷額度（統籌帳戶支出） = （總花費 – 自付 – 自費 – 起付線）* 報銷比例

下面分別解釋一下：

1．起付線和封頂線

這個兩個概念很簡單，起付線是報銷的門檻，與免賠額類似，只有超過一定的額度才能報銷。起付線以下的，就只能自己出。

封頂線，即最高能報銷的金額，超出的部分，也只能自己出錢。

2．自費和自付

要了解這兩個概念，就要先搞清楚醫保目錄的三個分類：

甲類：可以100%報銷；

乙類：部分報銷，比如報銷比例80%，剩餘20%屬於個人自付。自付的這部分錢可以刷醫保卡，如果醫保卡沒錢，就要付現金。

丙類：完全自費，醫保統籌帳戶不會報銷，也不能刷醫保卡，只能付現金。大部分進口藥、特效藥都屬於此類。

對多數城市來說，自付針對的是乙類項目，統籌帳戶支付一部分，個人支付一部分。但並不全是這樣，比如：

有的起付線以下的部分也屬於自付，比如北京醫保，乙類項目個人支付部分叫自付二，起付線以下以及按比例報銷以後的部分，稱作自付一；

還有的把自付部分，叫做自理，其實是一個意思。

自費，各地比較統一，都是指醫保不能報銷的丙類項目，完全需要自己出錢。

另外，也有的會把自付和自費放在一起，統稱為「個人自負」，這點大家注意一下就好。

那醫保到底能報多少錢呢？就拿大白在「60萬理賠金到帳了」這篇文章中的例子來說：

朋友因為甲狀腺癌住院，總花費為25581.35，個人自付金額4116.29元、起付線1000元，自費金額2782.58元，最後報銷了17682.48元。

因為只有掃描件，我就把重點部分標註出來了

這裡需要注意，醫院把按比例報銷後的部分，也算入了個人自付，所以計算費用時，直接相減就好：

17682.48 = 25582.35 – 4116.29（自付）- 1000（起付線）- 2782.58（自費）

個人支出的金額為7898.87元，占比為30.9%，還是不錯的。

03

醫保報銷後，大病還要多少錢？

上面例子中，醫保整體報銷比例達到70%，還是不錯的。但如果不是甲狀腺癌，而是其他疾病，可能就不一樣了。

因為醫保看似能報銷不少，但自付、自費等項目都要自己出錢，即使計入報銷基數，也有一定的比例，需要自行承擔。

這就導致了，如果一旦罹患大病，能報銷的費用並不高。

1．自付、自費等費用

如果罹患大病，將不可避免的用到一些特效藥、進口藥，個人支出的金額將大大提高。

以癌症治療為例，下圖是最近納入醫保範疇的17種抗癌藥。雖然已經納入醫保，但個人仍需承擔一部分，價格依然很貴。

根據每日經濟新聞的報道，以奧西替尼（商品名：泰瑞沙）這種治療非小細胞肺癌的靶向藥為例，規格為80mg×30片/盒的泰瑞沙在上海的價格為51000元。

按這次醫保支付標準規定，該產品此規格每片醫保支付標準為510元，30片價格約15300元，每盒個人仍需支付3.57萬。

那些沒有納入醫保的自費藥，更不必說，個人支付的費用就更高了。

2．醫保報銷比例

不同地方的醫保報銷比例不同，上文提到的朋友在深圳，除去自付、自費項目，醫保可以報銷90%，但整體算下來，報銷比例也只有70%。

如果是新農合之類的，報銷比例就更低了。

比如湖南桂陽縣的新農合，雖然在鄉鎮級別的衛生所能報銷90%，可如果罹患癌症等大病，要去三甲醫院治療，那報銷比例就只有55%。

剔除自付、自費以及起付線的因素，報銷比例可能只有20-30%，家庭負擔不可謂不大。

所以，醫保只是最基礎的保障，治療小病，問題不大，但面對大病，確實無能為力。

如果想要更好的保障，就需要百萬醫療險+重疾險，補充治療和後期恢復費用，這樣才能更從容的面對重疾風險。

04

商業醫療險如何報銷？

如果已經買重疾險和醫療險，又該如何如何理賠呢？

重疾險很簡單，只要達到合同要求，就會一次性賠付保額，醫療險則麻煩很多。

在一次門診或住院過程中，涉及的支出方式通常有三種：

個人帳戶支出，也就是刷醫保卡的錢；

統籌帳戶支出，就是醫保真正能報銷的錢；

現金支出，即直接掏錢。

上面三種支出，醫療險到底該如何報銷呢？

1．統籌帳戶的錢

這肯定是不能報銷的。這部分費用醫保基金已經幫你出了，根據損失補償原則，保險公司自然不會重複理賠。

2．刷醫保卡的錢

這部分費用是可以報銷的。

醫保卡餘額本質上是用戶自己的錢，又是社保內項目，所以商業醫療險基本都可以報銷。

當然，報銷的前提是，必須要超過免賠額。如果在免賠額之內，是不能報銷的。

3．現金支出

這就要看情況了。

如果是個人自付，只是因為醫保卡沒錢了，需要現金支付，這部分錢就是可以報的

如果是社保外的自費項目，就看醫療險是否涵蓋這些項目，有就能報，沒有就報不了。

還是前面提到的這張發票：

其中統籌基金支付（紅色部分）17682.48，這部分費用，商業保險是不報的；

自付金額4116.29元、起付線1000元（黃色部分），都屬於社保內費用，不管是刷醫保卡，還是現金支付，一般的商業醫療險都是可以報銷，前提是超過免賠額；

自費金額2782.58元（綠色部分），也就是社保外項目，這個就看你的保險是否包含這一保障了。

之前提到的那個甲狀腺癌朋友，他買的是尊享e生，癌症0免賠，所以自費的部分也都全部報銷了。

4．注意報銷順序

商業保險報銷時，最好是先小額醫療險，再百萬醫療險，這樣才能報得更多。

比如，小王住院花費10萬，經社保報銷後，個人支付3萬。而他購買了兩款醫療險

小額醫療險：0免賠，不限社保，報銷比例90%，保額1萬；

百萬醫療險：1萬免賠，保額200萬。

如果先百萬醫療險，超過1萬的全額報銷，可以先報2萬；剩下的1萬再找小額醫療險報銷，就有10%，也就是1000塊，無法報銷。

如果先小額醫療險，可以先把1萬額度報銷完，這1萬正好可以抵消百萬醫療險的免賠額，剩下的2萬，百萬醫療險就可以全額報銷。這樣會更加划算。

05

大白小結

從文中的例子可以看出，對於一般的疾病來說，醫保確實很有用，雖然不能全額報銷，但也能覆蓋不少治療費用。

而且醫保有國家托底，可帶病投保，保證續保，這也是大白建議大家都要買醫保的原因。

不過，醫保提供的保障十分基礎，很多療效好、價格高的新藥、特效藥，都無法納入其中，一旦罹患大病，整體報銷比例並不高，個人還是要花不少錢。

這時候，就要用到醫療險和重疾險。醫保就像是的地基，是基本保障，而商業保險則是支柱，兩者搭配起來，人生的大廈才更加穩固。

大家的看法呢？