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導讀：英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）之前發布了有關甲狀腺功能異常和甲狀腺腫大臨床護理的新建議。於THYROID雜誌發表的一篇文章中，來自美國南加州大學凱克醫學院內分泌與糖尿病科的Trevor E. Angell教授就本次NICE指南中的更新要點發表了自己的看法。
NICE指南更新要點
1.有關原發性甲狀腺功能減退
對於原發性甲狀腺功能減退症，NICE指南推薦使用左旋甲狀腺素單藥治療，並且不推薦常規應用干甲狀腺片（desiccated thyroid extracts ）或碘賽羅寧（liothyronine）治療，無論是單獨使用還是與左甲狀腺素聯用。原因是沒有足夠的證據支持其相比左甲狀腺素單藥治療能夠帶來更大獲益，並且碘賽羅寧長期使用的不良反應尚不確定。有關左旋甲狀腺素使用的部分建議如下：
對於亞臨床甲狀腺功能減退症患者，間隔3個月的2次檢測，測得的血清促甲狀腺激素（TSH）水平≥10mIU/L時，推薦使用左旋甲狀腺素；
對於＜65歲的亞臨床甲減成人患者，如果血清TSH水平超過參考範圍，但間隔3個月2次檢測均低於10mIU/L，且出現甲狀腺功能減退症症狀，考慮使用左旋甲狀腺素治療；
對於＜65歲無心血管疾病史的原發性甲狀腺功能減退成人患者，推薦按照1.6ug/kg/d劑量起始左甲狀腺素（精確至25ug）；
對於≥65歲且伴有心血管病史的成年患者，考慮以25-50ug/d的劑量起始左甲狀腺素，然後依據TSH目標逐漸滴定；
NICE指南提倡將血清TSH目標定位在正常範圍內。如果TSH水平已經處於正常範圍，但甲狀腺功能減退症狀仍然存在，指南建議在TSH正常範圍內繼續調整左旋甲狀腺素劑量。
2.有關甲狀腺毒症
NICE最新指南建議優先考慮採用放射性碘（RAI）來治療Graves病。具體來說，建議RAI作為治療Graves病的一線治療選擇，除非使用抗甲狀腺藥物（ATDs）可以較好的緩解病情，或患者存在不合適RAI治療的情況（例如患者存在組織壓迫、被懷疑為惡性腫瘤、患者處於孕期或者在4-6個月內可能懷孕以及伴有活動性甲狀腺眼病）。
本項推薦的依據是基於5個隨機對照試驗的低質量證據，NICE專家組認為，RAI治療比ATD能夠令患者獲得更好治療效果，是最具成本效益的干預措施。不過，RAI治療Graves病存在潛在風險，如甲狀腺眼病惡化等。另外，在8項非隨機研究中，科研人員觀察到RAI的使用可能增加癌症或癌症死亡風險，但NICE專家組認為這些研究的臨床意義實際上並不顯著。
3.有關甲狀腺腫大
關於甲狀腺腫大的評估，NICE指南推薦，當患者出現甲狀腺腫大或局灶性結節時應進行超聲檢查。甲狀腺超聲檢查報告應包含標準化的項目：如惡性腫瘤的總體風險評估，以及對兩側甲狀腺葉和頸部淋巴結均已經進行評估的確認。此外，甲狀腺結節細針穿刺活檢（FNAB）的實施應基於經驗證的超聲風險分層結果。對於良性的甲狀腺腫大患者，建議只有當存在局部結構受壓、伴有相關壓迫症狀、聲音嘶啞或懷疑為惡性腫瘤時，才重複進行超聲檢查。
如果患者血清甲狀腺功能正常且症狀不明顯或輕微，不建議對良性甲狀腺腫大患者進行治療；對於伴有甲狀腺囊腫或結節主要為囊性且無血管組分的成人患者，可考慮給予抽吸治療（如果囊腫再次形成，可採用乙醇消融術）；對於甲狀腺功能正常伴有非囊性結節、多結節性甲狀腺腫或瀰漫性甲狀腺腫的成年患者，可選擇的治療方法包括手術、RAI消融（如果RAI被充分吸收）和經皮熱消融治療。
專家評論
有關NICE指南的更新要點，來自美國南加州大學凱克醫學院內分泌與糖尿病科的Trevor E. Angell教授發表了自己的看法。
Trevor E. Angell教授
甲狀腺疾病在臨床上很常見，主要包括甲狀腺功能不全（甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進）、甲狀腺結節和甲狀腺癌。最新版NICE指南中最顯著的變化是「推薦RAI療法作為Graves病的一線確定性治療方案」，這是對當前臨床實踐的一種改變。而這點明顯不同於美國和歐洲甲狀腺協會相關指南有關「在考慮個體化臨床因素後，將所有三種可用治療方案（ATDs、RAI和甲狀腺切除術）均列為的可比較的一線方案」的建議。
不過有關RAI療法，NICE指南增加了更多的推薦細節，例如：對於疾病緩解可能性較高的患者，指南認為將ATDs作為初始治療方案可能是有利的。此外，RAI不建議在活動性甲狀腺眼病、患者處於孕期或者在4-6個月內可能懷孕、或有壓迫性甲狀腺腫或疑似惡性腫瘤的患者中作為一線治療方案。
NICE最新指南不建議在原發性甲狀腺功能減退症的治療中使用天然甲狀腺提取物或碘賽羅寧，這與其他組織發布的指南類似。不過，對於正在使用左旋甲狀腺素、甲狀腺檢測結果正常但仍伴有症狀的患者，NICE指南並沒有就有關碘塞羅寧輔助治療提出進一步的使用建議。
在其他方面，NICE指南對一些普遍共識進行了再次強調，包括以左甲狀腺素單藥治療作為甲狀腺功能減退症的標準治療方案，亞臨床甲狀腺功能減退症患者應何時啟動左甲狀腺素治療，以及使用甲狀腺超聲評估甲狀腺腫大時的標準。
參考資料：
[1]Trevor E. Angell.New Recommendations for the Management of Thyroid Dysfunction and Thyroid Enlargement in the United Kingdom[J].Clin Thyroidol 2020;32:102–105.
[2]Vasileiou M, Gilbert J, Fishburn S,et al.Thyroid disease assessment and management: summary of NICE guidance.BMJ. 2020,368: m41.