⼤劑量琥鉑酸美托洛爾緩釋⽚治療房顫並⼼衰⼀例

房顫，危害⼈類⽣命與健康的常⻅⼼⾎管疾病之⼀，隨年齡增⻓患病率增加，>80歲⼈群患病率⾼達7.5%。房顫增加患者全因死亡率及住院⻛險，成為我國疾病負擔增⻓最快的⼼⾎管疾病^[1]。⼼衰作為房顫嚴重併發症之⼀，常與房顫共存，⼆者相互影響、相互促進。房顫的⼼室率增快導致⼼功能惡化、⼼肌纖維化、神經內分泌激活，加重⼼衰症狀；⽽⼼衰惡化可進⼀步導致⼼室率增加，加重房顫症狀^[2]。控制室率是打破惡性循環的重要策略之⼀。本期分享一例應⽤⼤劑量琥珀酸美托洛爾緩釋⽚控制房顫⼼室率，並進⼀步改善房顫、⼼衰症狀，輔助逆轉⼼髒功能的病例。

張琳琳

副主任醫師

⾸都醫科⼤學附屬北京安貞醫院

中國老年保健醫學研究會慢性病防治管理委員會委員

北京心血管疾病防治研究會委員

中國老年學和老年醫學學會老年病學分會心血管病精準醫療專家委員會委員

從事心血管疾病診療18年。擅長冠心病診治、冠心病介入治療術後管理、冠心病相關危險因素控制、心律失常診治、起搏器術後隨訪程控。參與冠脈介入治療、電生理及射頻消融治療、起搏器植入治療數百例，擁有冠脈介入治療資質。曾於美國芝加哥大學心血管疾病診療中心/心血管疾病研究室訪學1年。

第一作者發表SCI及核心期刊文章7篇；參與國家級省部級科研項目4項，參與其它國內國際科研項目10餘項；參編《心血管介入操作併發症》、《心房顫動—現代認識與策略》等5部著作。

病例資料

一般資料：患者，⼥，72歲。

主訴：間斷⼼慌、乏⼒半年並雙下肢浮腫1周。

現病史：患者半年前開始間斷⼼慌，輕微活動後顯著，休息數分鐘後略有好轉，伴乏⼒，曾多次於社區醫院⾏⼼電圖檢查提示房顫，⼼率偏快，偶服倍他樂克25mg，症狀緩解不明顯。近1周出現雙下肢浮腫且逐漸加重。1周來⽆明顯胸悶、胸痛，間斷有頭暈、頭痛，與⼼慌發作⽆關係。納差、睡眠差，⼆便如常。

既往史：⾼⾎壓病史⼗餘年，近半年⾎壓恢復正常，半年前開始已不再服⽤任何藥物；⽆糖尿病、⾼脂⾎症；3年前曾查冠脈CTA、腦⾎管及腦CT均未⻅明顯異常；曾⾏雙下肢動靜脈B超未見明顯異常；⽆煙酒史；⽆早發⼼⾎管疾病家族史。

查體：⾎壓125/70mmHg，⼼率約95次/分，⼼律不⻬，雙肺呼吸⾳清，⽆明顯⼲濕囉⾳，⼼⾳強弱不等，未聞及明顯雜⾳。雙下肢浮腫，浮腫平⾯⾄膝下。

實驗室檢查：BNP 404pg/ml；⾎常規、⽣化、⼼肌酶譜、甲狀腺功能檢測等均未⻅明顯異常。

UCG檢查：左⼼、右房增⼤，部分左室壁運動略減低，⼆、三尖瓣重度返流，主動脈瓣輕度返流，左房 44*46*68mm，右房 42*63mm，室間隔厚度 10mm，左室舒末內徑 55mm，收末內徑 38mm，EF 55%。

圖1 入院時UCG檢查

初步診斷：⼼律失常、持續性房顫、⼼⼒衰竭（射⾎分數保留⼼衰）。

治療經過

治療：予以控制⼼室率、抗凝治療，擴管、利尿緩解⼼衰，其中室率控制給予琥珀酸美托洛爾緩釋⽚ 47.5mg QD。

琥珀酸美托洛爾緩釋⽚ 47.5mg

治療1個月後複診：

症狀及體徵：患者雙下肢浮腫較前緩解，雙⾜輕微浮腫，但⼼慌及乏⼒症狀緩解不明顯，⼼室率仍較快，患者訴⼼率最快時可達130次/分。

複查UCG：雙房增⼤，⼤部分左室壁運動減低（房顫所致），⼆、三尖瓣輕度返流，主動脈瓣輕度返流，左房40mm，右房41*51mm，左室舒末內徑47mm，收末內徑40mm，EF 33%。

治療：增加琥珀酸美托洛爾緩釋⽚⾄ 95mg，加⽤沙庫巴曲纈沙坦鈉⽚50mg BID ⼝服，2周後繼續上調琥珀酸美托洛爾緩釋⽚⾄ 166.25mg。

圖2 琥珀酸美托洛爾緩釋⽚ 47.5mg

治療後UCG複查

琥珀酸美托洛爾緩釋⽚ 166.25mg

+ARNI 治療1個月後複診：

症狀及體徵：患者複診訴⼼慌、乏⼒及雙下肢浮腫明顯好轉，靜息⼼率約為60-80次/分。

琥珀酸美托洛爾緩釋⽚ 166.25mg

+ARNI 治療2個月後複診：

複查UCG：左⼼、右房增⼤，⼆、三尖瓣輕度返流，左房46*41*56mm，右房43*52mm，室間隔厚度10mm，左室舒末內徑53mm，收末內徑37mm，EF 55%。

圖3 琥珀酸美托洛爾緩釋⽚166.25mg

治療後UCG複查

病例討論

患者⼼率控制不良，UCG顯示⼼髒結構、功能已發⽣改變，根據病史、症狀、體徵、實驗室檢查及UCG檢查，患者⼼律失常、持續性房顫、⼼⼒衰竭診斷明確。

但是，房顫是否是⼼⼒衰竭的唯⼀原因？回顧患者既往病史可以發現，患者既往⾼⾎壓病史明確，但半年前⾎壓恢復正常，⽆其他⼼⾎管疾病危險因素。此外，患者3年前行冠脈CTA、腦⾎管及腦CT檢查，可除外⼼腦⾎管疾病。另外，實驗室檢查及其他輔助檢查可除外缺⾎性⼼髒病、⼼髒毒性損傷、免疫或炎症介導的⼼肌損害、內分泌代謝性疾病導致的⼼肌損害、瓣膜疾病等導致⼼衰的因素。根據患者既往病史、實驗室檢查及其他輔助檢查，考慮房顫、⼼室率控制不良導致⼼衰可能性⼤，因此，房顫⼼率控制是治療關鍵。

β受體阻滯劑作為⼼衰治療「⾦三⻆」之⼀，可以同時改善⼼衰症狀和遠期預後。該患者治療初期發現1⽚琥珀酸美托洛爾緩釋⽚（47.5mg）並未能很好地控制⼼率，因此，在1個⽉後⾸次複診時發現除了利尿、擴管緩解⽔腫症狀外，患者⼼率似乎更快了，UCG也顯示，患者由射⾎分數保留⼼衰進展為射⾎分數減低⼼衰，提示⼼功能進⼀步惡化。⽽加⽤ARNI及調整琥珀酸美托洛爾緩釋⽚⾄3⽚半（166.25mg）1個月後複診，發現房顫與⼼衰症狀明顯緩解，⼼率控制理想，治療2個⽉後複查UCG，提示⼼髒功能、瓣膜返流、⼼髒⼤⼩均全⾯恢復，改善明顯。

本案例進⼀步證實，持續性房顫⼼率控制不良，對⼼髒結構與功能影響巨⼤、迅速。因此，所有⼼率控制不良的持續性房顫患者均應儘早給予⾜量⼼室率控制藥物並隨訪監控。⼤劑量琥珀酸美托洛爾緩釋⽚應⽤於持續性⽼年房顫患者控制⼼率效果滿意，安全性好，且同時具有改善⼼衰症狀、改善⼼功能的作⽤，可作為此類患者治療策略之選。

參考⽂獻

[1]李鎰沖,劉世煒,曾新穎,周脈耕.1990～2016年中國及省級⾏政區⼼⾎管病疾病負擔報告[J].中國循環雜誌,2019,34(08):729-740.

[2]⻩從新,張澍,⻩德嘉,華偉.⼼房顫動:⽬前的認識和治療的建議-2018[J].中國⼼髒起搏與⼼電⽣理雜誌,2018,32(04):315-368.

.