神藥人間果有無：美國流行病學家的新冠周記之四

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3月27日，人們戴著口罩走在美國紐約布魯克林大橋上。 （新華社 郭克/圖）

遠方，除了遙遠

一無所有

——海子

過去兩周中，美國新冠肺炎感染病人數和死亡數指數級暴增。比如，3月9日，累計757人確診，但到了3月27日，已超過10萬人被確診。同期美國股市因股價大幅度下跌，引發4次熔斷。

3月21日，即美國股市第四次熔斷後兩天，美國總統特朗普突然發了條推特，宣布「醫學史上最重要的規則改變者之一」（One of the biggest game changers in the history of medicine）被發現，那就是聯合使用羥氯喹與阿奇黴素治療新冠肺炎。隨後，在每日的總統疫情發布會上，特朗普不厭其煩地多次介紹這兩個藥物（尤其是羥氯喹）對新冠肺炎的神奇療效。

為何羥氯喹突然成了特朗普的新寵？這源於3月17日在線發表的一項法國臨床研究。此研究包括了36名新冠病人，20人接受羥氯喹治療（其中6人是羥氯喹和阿奇黴素聯用，14人羥氯喹單獨治療），16人被納入對照組，使用其他治療方案。第6天鼻咽拭子病毒測試中，兩藥聯用者全部轉陰，羥氯喹單獨治療者轉陰率57%，對照組轉陰率只有12.5%。

一眼望去，此試驗結果堪稱完美。但可商榷處頗多。第一，樣本量太小，只有6人接受兩藥聯用治療，100%轉陰的結果完全可能出於巧合。貿然把這個基於6人的短期試驗結果推廣到數十萬新冠病人身上，完全是孤注一擲的賭博。第二，3組病人開始試驗時，平均病程4天，屬於新冠初期。其治療效果是否能夠適用於嚴重病人，不得而知。第三，試驗設計有重大缺陷，它採用了開放式非隨機試驗，病人知道自己的治療方案。因此，我們無法排除安慰劑效應。

安慰劑效應指給病人提供沒有治療效果的片、劑（如糖豆或普通生理鹽水）後，由於對醫生的信任和心理自我暗示，患者症狀得到緩解。在1955年的一個經典研究中，約三分之一的病人在使用安慰劑後病情能得到有效改善。雖然此結果尚存爭議（此處恕不贅述），但多數科學家認同這一現象的存在，並有不少醫生利用安慰劑對病人進行治療。

令人欣喜的是，在為期6天的試驗中，20個接受羥氯喹治療的病人無副作用。但是，對此結果，我們需要格外謹慎。羥氯喹和阿奇黴素均為老藥，此前無數臨床研究表明，使用不當，病人會出現心律失常，甚至死亡。因本次試驗時間太短，我們無法知道是否新冠病人長期使用後，依然不會出現副作用。另外，本次研究的病人相對年輕（治療組平均年齡51歲）。而新冠重症病人中，老年人（尤其70歲以上者）比例極高，且死亡率高。眾所周知，老人往往伴隨有心血管疾病，故更容易在使用此兩藥物後誘發心血管症狀。

綜上所述，這項新冠臨床試驗無疑是一次有意義的嘗試，並為醫生治療新冠提供了一個有希望的臨床治療方案。但是，從科學的角度，其結果不宜被過分誇大乃至神化。此藥是否能推廣到數十萬新冠病人，並成為醫學史的「規則改變者」，還言之過早。

美國國立過敏性和傳染病研究所所長福奇博士在接受記者採訪時，用了「傳聞」（anecdotal）和「未被證實」（non-proven）等詞彙來描述這一治療方案。有意思的是，在白宮新聞發布會上，福奇博士委婉解釋道，總統對該藥的描述，是未來的希望；而我所談，是目前的現實，兩者並不衝突。

不過，在特朗普及法國總統馬克龍的力推下，此藥已經開始在紐約、法國等地大規模使用。我們期待新的數據能證明此藥對新冠治療是安全而行之有效的。

在過去兩個月中，另外一個被寄予厚望的新冠治療藥物是克力芝（即洛匹那韋/利托那韋），一種用於愛滋病治療的抗病毒藥物。3月23日《新英格蘭醫學雜誌》發表的一項來自中國的新冠臨床研究顯示：和常規治療相比，克力芝療效略好，但沒有達到顯著性差異。

新冠的一個常見症狀是發熱，所以不少人會求助於布洛芬等解熱鎮痛藥物。然而，3月11日發表在《柳葉刀·呼吸醫學》的一封來信指出，布洛芬等非甾體類抗炎藥物可能會增加體內ACE2（新冠病毒的受體，並借之進入細胞）水平，並進而增加新冠感染的可能性。但是，美國FDA認為，目前的證據不足以建議大家禁用非甾體類抗炎藥物。近期《科學》雜誌上發表的賓州大學的來信也持此觀點。不過，我以為，雖然沒有足夠證據，但在發熱時，使用其他解熱藥物（如撲熱息痛，商品名泰諾等），或為一種較安全的選擇。

新冠疫苗研製雖然進展迅速。但是，由於疫苗未來將在健康人群中大規模使用，其安全標準極高。因此，在沒有足夠的、高質量的人群試驗數據之前，疫苗是不可能投入實際應用的。而人群試驗往往需要較長時間，否則無法獲得疫苗長期安全性數據。

在最新的《美國醫學會會刊》上，凱里爾（Andre Kalil）博士以伊波拉病毒疫情為例，指出在這類新的急性傳染病肆虐之時，人們往往在疫情結束前都無法發現一套有效而安全的治療方案。

情況似乎很糟，仿佛所有的希望都在遠方，而疫情迫在眉睫。

但是事情永遠不是絕對，這次抗疫戰役可能就是一次例外。從絕望中尋找希望是科學進步的源動力。科學家沒有放棄，只爭朝夕地勤奮工作。他們明白，即使失敗，其工作也能為未來類似疫情的應對，提供寶貴經驗。

在無治療神藥的當下，防控疫情傳播理所當然成了重中之重。與其他一些嚴重傳染病相比，新冠傳染性強、致死率較低。找到並隔離病人，切斷傳播渠道，這是中國成功抗疫的經驗。目前，美國已有27個州發布禁止出門的命令。但由於試劑盒檢測能力相對不足，現在還只能優先檢查有症狀者，故還有大量無症狀感染者沒有被發現。從1月到3月29日，76萬人進行了新冠病毒測試，15.9%的測試者陽性。可喜的是，3月27日，美國FDA批准了雅培公司研發的新冠快速診斷方法，約5到15分鐘即可以得到檢測結果。可以預測，未來數周內，美國檢查能力會突飛猛進。

由於疫情發展迅猛，醫療資源，包括人力資源，嚴重短缺。紐約州長庫莫呼籲退休醫護人員重返醫院，加入抗疫隊伍。鑒於老年人是新冠感染的高危人群，不少人對這一呼籲持反對態度。但是，截止到3月27日，有6萬餘名醫護人員簽署了志願工作協議，並陸續從全美各地飛到紐約。

這些永不言棄的科學家和無私無畏的醫務工作者，才是抗疫成功的真正神藥。

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高翔（賓州州立大學教授、流行病學家）