平安福這兩天又一次因為「拒賠」了上風口浪尖。

很多人都在討論這個案子，不知道大家看了沒。

今天大白結合這個案例給大家理理。

01

出人意料的拒賠

事情是怎麼回事呢？

來給大家說說前因後果。

馬新燕（化名）在2018年3月底投保了一份15萬保額的平安福。

20年繳，保費3645元/年，附加15萬保額意外險，2萬的意外醫療以及輕症豁免。

2018年8月份，馬新燕因為甲狀腺疾病入院治療，之後被確診為甲狀腺乳頭狀癌。

住院8天花費醫療費用1.87萬。

出院後，馬新燕向**福提出理賠申請。

但沒想到收到了保險公司的拒賠通知書，還被解除了保險合同。保險公司表示只能「通融退還部分保費1089元」

？？？？

3月份投保，8月份出險，平安福的等待期是90天，所以這起理賠是過了等待期的。

確診的甲狀腺癌也屬於重大疾病範疇，怎麼拒賠了？

保險公司的拒賠原因是什麼呢？

被保險人投保前存在疾病病史，在投保時未如實告知，嚴重影響了本公司的承保決定。

馬新燕一怒之下將保險公司告上了法庭。

02

敗訴的保險公司

一審法院認為：

馬新燕投保前的病史和投保後所患疾病甲狀腺癌沒有直接關聯，不足以影響保險公司決定是否同意承保或提高費率（加費承保），拒賠不符合法律規定。

法院認為：

保險公司要繼續履行保險合同責任（即合同保障繼續），豁免後續的保費。

還要在10天內賠給馬新燕12萬重疾保額、8943元醫療險保額和650元住院津貼。

但法院的判決讓保險公司感到不服，向法院發起了二審。

保險公司申請了二審

保險公司認為：

他們認為「投保人投保前患冠心病或腦中風不告知，出險疾病是癌症，按照一審的思路因為這兩種疾病沒有直接關係而不影響承保結論」，這顯然很不合理。

就算投保前後的所患疾病沒有直接關係，但這種行為是「故意不履行如實告知原則」。

所以保險公司不接受一審結果。

法院

但法院堅持一審判決結果，搬出了保險法第16條規定：

投保人在「故意或者重大過失」情況下未如實告知，足以影響保險公司是否決定承保或者提高保險費率時，保險公司才有權解除合同。

所以最後投保人馬新燕不僅賠償了保額，豁免了後續保費，

就連最開始通融退還的保費1089元還收入囊中。

03

案例分析

在這個案件里，馬新燕在投保前確確實實的是隱瞞了自己的病史，說白了就是隱瞞健康告知，沒有遵循「最大誠信原則」。

所以，拒賠是有理有據的。

但為什麼她能贏了官司呢？

靠的是「投保前病史和投保後所患疾病沒有直接關聯」，以及「沒有足夠證據認定馬新燕未如實告知存在故意或重大過失」兩招。

但大白認為買保險還是要做好健康告知的，如果健康告知沒有如實，就會影響理賠，馬新燕能官司能獲賠成功不代表你也能獲賠成功。

保險的原則就是如實告知，所以投保前需要主動交代自己的身體狀況。

如果投保前保險公司詳細調查投保人，勢必會花費大量人力物力，造成巨大的成本攀升。

你自己也會覺得麻煩，所以一般都是事後理賠時才調查。

怎麼做健康告知？簡單說來就是問啥答啥，不問不答；

如果你的問題很細，不知道怎麼做健康告知，可以戳我頭像進行諮詢。

04

重疾險到底保什麼？

很多人都知道重疾險保大病，但是具體保哪些大病，哪些情況卻不太清楚。

保監會法定的25種重疾中，確診即賠的重疾只是3種。確診即賠其實只是重疾險理賠的其中一種條件。

重疾理賠是需要至少滿足3個條件才行。

1、確診即賠：25種重疾中確診即賠的其實只有三種疾病：惡性腫瘤、嚴重Ⅲ度燒傷、多個肢體缺失，如果罹患這些疾病，才是可以拿相關診斷證明就可申請立刻理賠。

2、實施某一類手術：包括良性腦腫瘤（開顱手術）、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等疾病必須是實施某種手術才會賠付。

3、達到某種狀態：急性心肌梗塞、腦中風後遺症、雙耳失聰、深度昏迷等疾病都確診後，還需要達到某種狀態才能理賠。

想要理賠順利，自己掌握一定的保險知識很重要。

最後大白想說，，千萬別因為極個別事件，喪失對保險的信心，保險該買還是要買。

近期大白推出了免費的保險分析服務，有健康問題不知道怎麼買保險的，不知道怎麼做保險規劃的，都可以來諮詢我們！

如果你對保險有疑問，那就關注大白讀保，即可免費1對1保險諮詢，點擊「了解更多」